电视胸腔镜与开胸手术治疗外伤性血气胸的比较

俞晓军 姜正科 郑武俊 冯 侃 陆 勇

（浙江省富阳市人民医院胸外科，富阳 311400）

外伤性血气胸为胸部外伤的严重并发症，处理不及时常可危及生命。传统开胸手术探查创伤较大，对患者预后产生较大的负面影响。本文回顾分析我科2007年8月～2011年8月56例外伤性血气胸的临床资料，21例采用VATS（VATS组，n=21），35例采用开胸手术（开胸组，n=35），并进行比较，探讨VATS的临床应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），有可比性，见表1。

病例选择标准：①胸部外伤患者，经CT证实中等量或以上胸腔积液，伴或不伴气胸；或经穿刺引流1次排血量＞1000 m l、连续观察每小时引流量＞200 ml/h，持续3 h或以上；②血流动力学状态及生命体征平稳，或虽血压偏低但对晶体输液反应良好；③排除合并心脏大血管损伤出血者，合并腹部联合伤需要腹部手术探查者，休克患者经补液血压不能维持者。2008年11月以前19例均开胸手术，一般女性患者及日间急诊选择VATS，是否选择VATS视手术室器械条件而定。

表1 2组患者一般资料比较（±s）

表1 2组患者一般资料比较（±s）

组别 年龄（岁）性别 部位 合并气胸 肺压缩程度 合并骨折男 女 左 右 单侧 双侧＜30％30％～50％＞50％四肢 肋骨 二者均有VATS组（n=21）35.9±3.3 14 7 12 9 15 3 6 7 5 1 17 3开胸组（n=35） 37.1±3.2 22 13 19 16 21 5 9 10 7 4 26 5 t（χ2）值 t=－1.343 χ2=0.083 χ2=0.043 χ2=1.067 χ2=1.027 χ2=0.729 P值0.185 0.773 0.835 0.587 0.795 0.694

1.2 方法

①VATS组：采用全麻，双腔气管插管，健侧卧位，患侧上臂悬吊，术中行单肺通气。于腋中线第6或7肋间做10 mm皮肤切口，置入专用10 mm trocar，作为胸腔镜观察孔；同时尽快吸净血凝块及积血，观察胸内损伤部位及出血情况，决定是否需要开胸手术。分别于腋前线第3肋间和腋后线第5肋间做10 mm皮肤切口，作为操作孔，三孔成一倒置等边三角形。2个操作孔根据患者体形可做适当调整，可选择受伤部位附近，或直接选择皮肤创口作为操作孔。肋间血管或胸廓内动脉出血，可电凝止血或者直接缝扎止血，亦可用钛夹夹闭血管止血，有时贴近脊柱旁较多渗血，可用止血海绵给予肋间填塞压迫止血。肺叶裂伤可予prolene线缝合，肺叶裂伤深且贴近边缘，或有穿透性损伤，Endo-GIA切除严重损毁的肺组织。存在膈肌损伤或出血时，首现缝扎或钛夹夹闭控制出血，膈肌破裂时，应扩大膈肌裂口，注意是否存在腹腔脏器损伤。膈肌破口需用7号或10号线给予间断褥式缝合。心包有裂伤时，需要适当扩大心包裂口，查看心脏表面情况，同时给予开窗引流。术末温水冲洗胸腔，鼓肺检查是否漏气及出血。术毕于观察孔放置引流管。②开胸组：采用全麻，单腔气管插管，健侧卧位。标准后外侧或前外侧切口，第4或5肋间进胸，探查胸腔，清除凝血块和积血，处理原则同VATS组。术毕放置引流管。

1.3 观察指标

手术时间、术中出血量、术后疼痛（采用0～10分疼痛数字量表评价）、术后引流时间、术后引流量、住院时间、并发症、术后第1、3、5天血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度。

2 结果

VATS组无死亡病例；开胸组1例血流动力学难以稳定最终致DIC，术后第4天死于多器官功能衰竭，1例术后2周出现严重肺部感染而死亡。开胸组术后肺部感染7例，肺不张4例，切口感染1例，再次手术止血1例；VATS组术后肺部感染4例，肺不张3例，2组并发症发生率上无统计学差异（表2）。VATS组在手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后引流时间及引流量、住院时间方面均优于开胸组（P＜0.05），见表2，表明 VATS患者的恢复情况优于开胸手术者。2组CRP术后第1、3、5天存在显著差异（P＜0.05），见表3，表明 VATS组患者的创伤程度要明显低于开胸组者。51例（VATS组18例，开胸组33例）随访3～30个月，（13.6±1.2）月，恢复良好。

表2 2组患者术中、术后情况比较（±s）

表2 2组患者术中、术后情况比较（±s）

组别 手术时间（min）术中出血量（ml）胸管引流量（ml）胸管引流时间（d）住院时间（d）术后疼痛评分（分）并发症VATS 组（n=21） 95±15 230±95 380±150 2.5±0.5 12.5±3.0 4.5±0.5 7开胸组（n=35） 133±25 426±150 510±213 4.5±1.0 16.5±5.5 7.5±0.5 13 t（χ2）值 t=－6.304 t=－5.366 t=－2.452 t=－8.526 t=－3.063 t=－21.737 χ2=0.083 P值0.000 0.000 0.017 0.000 0.003 0.000 0.773

表3 2组患者术后血清CRP浓度比较 mg/L

3 讨论

外伤性血气胸可由多种不同创伤引起，常与其他胸部损伤同时存在，多数是由于肋间血管和胸廓内动脉损伤、胸壁损伤、膈肌破裂、肺组织裂伤或心脏损伤所致，有些合并两处以上损伤，其中又以锐器伤致开放性血气胸为多见［1］。血胸的诊断一般较容易，创伤患者发现胸部叩诊浊音时，应高度怀疑血胸可能，在腋中线第6间做诊断性穿刺，抽出血液即可做出诊断。病人情况允许时行胸部X线或CT检查，可进一步判断血胸或血气胸的严重程度。由于胸内出血具有2种特性：一是胸腔内在吸气时为负压，加之胸壁和肺的不断运动，出血不易停止且不易凝固；另一方面，肺部损伤出血，由于肺循环压力较低，出血量较体循环血管出血少。胸腔是封闭体腔，气胸或胸腔积血升高等原因造成胸内压增高时，不严重的出血又常可自行停止。因此，对外伤性血气胸的手术探查指征需要很好掌握。目前，多数认为下列情况需要手术探查：①血胸引流一次排出量＞1000 ml；②连续引流量＞200 ml/h，持续3 h或以上；③经过补液、输血血压仍持续下降或血红蛋白仍持续降低。

处理外伤性血气胸的传统方法是胸壁清创缝合联合胸腔闭式引流，观察引流量和生命体征，有上述手术探查指征时行开胸探查。但传统情况下存在一定的矛盾，一方面被动盲目的等待观察会造成更多的失血，甚至延误手术时机，危机患者生命；另一方面，传统开胸手术因创伤较大，并发症多而严重，过度的强调开胸手术也会增加患者的痛苦及创伤［2］。

VATS不切除或切断肋骨，胸廓完整性和呼吸肌不受破坏，具有创伤小、切口美观、术后疼痛轻、恢复快、对肺功能影响小等优点。本研究2组术后CRP在术后第1天达到峰值，之后逐渐下降，VATS组与开胸组相比，CRP明显降低（P＜0.05）。CRP作为反应组织损伤严重度的一个敏感指标，充分反映出VATS在微创上优越性。VATS在血气胸的诊治中，一方面可以尽快明确胸内脏器损伤情况及胸腔内出血、积血情况，争取抢救时间，另一面又可以进行积极胸内操作，减少不必要的开胸手术。鉴于上述特点，我们认为VATS的适应证应该更加广泛，目前，很多学者提出下列适应证：①凝固性血胸及存在纤维分隔的胸腔包裹性积液；②胸部外伤伴血气胸引流一次排出量＞800 ml，或连续引流量＞150～200 ml/h，持续3 h或以上；③胸部外伤患者生命体征尚平稳，伴持续血胸或血气胸（引流量＞200 ml/h或持续大量漏气）；④虽引流量不多，但怀疑心脏、大血管损伤，行胸腔内探查；⑤怀疑有膈肌破裂或胸内异物需要取出。

VATS的麻醉要求为双腔气管插管，体位与传统开胸手术基本无异，我们将患侧上肢悬吊于屏风架可以更好地暴露腋下，便于器械操作。操作孔的选择可根据患者的外伤部位和形状做适当调整，有时可将创口作为操作孔，原则是便于操作，减少不必要的创口。术中操作我们有以下体会：①快速清除胸腔内积血和凝血块，能第一时间了解胸腔内情况，做出快速判断［3］。若是心脏、大血管损伤及时开胸，减少失血量，提高抢救成功率。②胸廓内动脉或肋间血管出血属于体循环压力高，出血量一般较多，可先用内镜下钛夹于出血点两端钳夹，可以明显减少出血或者直接止血，使手术野更加清晰，便于进一步钳夹或缝扎，减轻术者压力。③肺叶裂伤出血或漏气可prolene线缝合，肺叶裂伤深且贴近边缘，或有穿透性损伤，可Endo-GIA切除严重损毁的肺组织。裂伤处位置较深或贴近重要部位时可予适当延长操作孔，直视下缝合［4，5］。④存在膈肌损伤或出血时，首现给予缝扎或钛夹夹闭控制出血，有贯通时，应扩大膈肌裂口，注意是否存在腹腔脏器损伤。膈肌破口需用7号或10号线给予间断褥式缝合。有心包损伤时，需要适当扩大心包裂口，查看心脏表面情况，同时给予开窗引流。⑤肋骨骨折端或贴近脊柱旁渗血较多时，可用骨腊或止血材料给予填塞，一般效果较好。⑥胸腔内的凝固血块或异物必须清除干净，减少胸腔内感染甚至脓胸发生机会［6］。

当然对于生命体征不稳定，严重休克，严重怀疑心脏大血管损伤或有明显心包填塞征象者，严重胸腹联合伤等多发伤［7］，胸腔镜使用不熟练，麻醉双腔插管不熟练等情况下VATS仍不适用，需要立即开胸抢救，以免贻误时机。

1 Pons F，Lang Lazdunski L，de Kerangal X，et al.The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries.Eur JCardiothorac Surg，2002，22（1）：304－306.

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3 MacLeod JB，Ustin JS，Kim JT，et al.The epidemiology of traumatic hemothorax in a level I trauma center：Case for early video-assisted thoracoscopic surgery.Eur JTrauma Emergency Surg，2010，36（3）：240－246.

4 李 波，李 强，陈伦元，等.电视胸腔镜治疗进行性血胸临床分析.四川医学，2012，33（1）：124－125.

5 Sihoe AD，Manlulu AV，Lee TW，et al.Pre-emptive local anesthesia for needlescopic video-assisted thoracic surgery：a randomized controlled trial.Eur JCardiothorac Surg，2007，31（1）：103－108.

6 Tsunezuka Y，Oda M，Moriyama H，et al.Wound retraction system for lung resection by video-assisted mini-thoracotomy.Eur J Cardiothorac Surg，2006，29（1）：110－111.

7 林少霖，王 正，李 标，等.电视胸腔镜手术处理血胸的利弊分析.中国微创外科杂志，2002，2（5）：305－306.