网膜囊路径腹腔镜胃后壁间质瘤切除8例报告

肖俊峰 暨 玲 蔡华杰 朱恒梁 郑晓风 蒋飞照

（温州医学院附属第一医院腔镜中心，温州 325000）

胃间质瘤（gastric stromal tumor，GST）是起源于胃肠道起搏细胞的一种独立的肿瘤，最终诊断有赖于病理学检查和免疫组织化学标记CD117及CD34［1］，对化疗及放疗均不敏感，手术切除是最有效的治疗手段。腹腔镜下切除具有创伤小、恢复快等特点，但是对于腹腔镜下胃后壁GST手术路径的选择存在很大争议。2006年9月～2011年9月我院行腹腔镜下网膜囊路径手术切除8例胃后壁GST，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组8例，男6例，女2例。年龄30～74岁，平均52岁。3例以腹胀就诊，胃镜提示胃大弯黏膜下肿物；3例因上腹部痛就诊，胃镜提示胃小弯肿物；2例体检腹部CT提示胃壁肿物，术前腹部增强CT未发现转移。4例位于胃体后壁胃大弯，2例位于胃体后壁胃小弯，1例位于胃窦后壁，1例位于胃后壁靠近贲门。肿瘤最小2 cm×1.5 cm，最大8 cm×8 cm。

病例选择标准：一般情况能够耐受手术，无腹腔镜手术禁忌，＞5 cm的GST并不是腹腔镜手术的禁忌证，只要做到术中无瘤原则即可［2］；无远处转移；病人知情同意。

1.2 方法

全身麻醉。头高足低仰卧位，分腿位。术者站于患者左侧，助手站于患者右侧，扶镜手位于两腿中间。气腹压力设定为12～14 mm Hg。常规于脐部置入10 mm trocar作为观察孔，左右锁骨中线平脐上2 cm分别置入5、12 mm trocar作为牵引孔，左侧腋前线肋缘下2 cm置入10 mm trocar为主操作孔，右腋前线肋缘下2 cm置入5 mm trocar用于牵引、暴露肝脏。切除方法根据肿瘤位置而定。①胃体后壁靠近胃大弯的肿瘤：充分游离胃底，打开胃结肠韧带，充分离断肝胃韧带，将胃向右上方翻转，提起肿瘤后用线形切割吻合器（Endo-GIA）在距肿瘤边缘2 cm处将肿瘤完整切除，靠近胃窦及贲门的GST手术切缘保证R0即可［3］。切除肿瘤用标本袋从右锁骨中线处troar取出；对于较大的肿瘤，可在标本袋中剪碎取出，如不行可适当延长切口，但要谨防术中标本袋的破裂。②胃体后壁靠近胃小弯的肿瘤：离断部分肝胃韧带，将胃向后向下翻转，然后使用线形切割吻合器（Endo-GIA）在距肿瘤边缘2 cm处将肿瘤完整切除。③胃窦或贲门处肿瘤：局部切除可引起术后胃入口及出口狭窄，分别行腹腔镜下远端或近端胃大部切除术［4］。

2 结果

6例均成功行腹腔镜下网膜囊路径局部楔形切除术，1例行近端胃大部分切除+胃－食管吻合，1例行远端胃大部分切除+毕Ⅰ式吻合。手术时间30～90 min，平均60 min；术中出血量20～80 ml，平均50 ml。术后2～6 d，平均4 d进食流质。住院时间3～7 d，平均5 d。术后病理：全部为GST，5例低度恶性，2例中度恶性，1例高度恶性；8例CD117全部为阳性；胃周淋巴清均未见转移，切缘均阴性。3例中～高度恶性给予伊马替尼1年的治疗。8例随访3～62个月，平均32.5月，无复发、吻合口狭窄，见表1。

表1 8例GST手术前后情况

3 讨论

近年来，腹腔镜下行GST楔形切除广泛开展，胃后壁GST由于其特殊位置，往往腔镜下暴露较困难。李际辉等［5］提出切开胃前壁，挤出肿块，行肿块切除，这样方便腹腔镜下操作，简化步骤，但是这种方法会不会导致肿瘤播散，污染腹腔，目前存在很大争议。因此，有必要对于胃后壁GST的腹腔镜手术路径进行研究，并制定相关标准。

腹腔镜下网膜囊路径切除是根据肿瘤的位置离断相应胃的韧带（肝胃韧带、胃结肠韧带、胃脾韧带、胃膈韧带、胃胰韧带），充分显露胃后壁，把肿瘤暴露在视野中，行肿瘤局部切除，切缘至少距肿瘤3 cm，对于距贲门或胃窦较近且较大的肿瘤，也应显露胃后壁，暴露肿瘤在视野中。虽然这些位置的肿瘤需要行近端或远端胃大部分切除，不需要考虑是切开胃前壁挤出肿瘤切除，还是网膜囊路径切除，但是这些位置可能向后侵犯邻近组织，有必要充分显露胃后壁，了解是否侵犯邻近组织，减少切除的不彻底。腹腔镜网膜囊路径切除对于减少术中肿瘤播散有重要的作用，本组6例均游离胃后壁，充分暴露胃后壁，行胃后壁间质瘤切除术，1例行近端胃大部分切除+胃－食管吻合，1例行远端胃大部分切除+毕Ⅰ式吻合，术后随访3～62个月均无复发。

切开胃前壁，提拉出肿瘤，行胃后壁GST切除的争议主要在以下几点：①GST本身组织较脆，包膜较薄，挤压易导致肿瘤破裂及播散，而肿瘤播散也被认为是恶性程度分级的独立因素，最终会引起肿瘤复发，导致生存率下降［6］。②当肿瘤＞5 cm时，会造成抓持或钳夹困难，导致增加钳夹的力量，进而会引起肿瘤破裂和腹腔内种植的风险［7］。③GST早期往往没有临床表现，发现时往往肿瘤已较大，有的已向胰腺及脾脏侵犯，如果单纯挤出切除，极有可能漏掉向周围组织侵犯的肿瘤组织［8］。④腹腔镜下切开和缝合胃壁，手术创伤和技术难度增加，不仅会延长手术时间，并且存在引起肿瘤播散和腹腔污染的潜在危险，还存在胃液污染腹腔的可能［9］。⑤由于腹腔镜手术缺乏手的“触觉反馈”，对术者要求较高，应当有熟练的并且对GST的特征有深入了解的外科医师来完成腹腔镜下GST切除术，否则有可能导致肿瘤播散污染腹腔，而对于切开胃前壁，提拉切除胃后壁GST的技术要求更高，增加污染腹腔的概率［10］。⑥根据我们的经验，对于呈哑铃状生长的胃后壁GST，只切除突入胃腔的肿瘤，可能还有部分残留在肌层，导致切除不完整，甚至广泛转移。从网膜囊路径行GST切除能防止术中因肿瘤挤压、提拉导致的肿瘤术中播散，继而污染腹腔，最终导致肿瘤复发，影响生存率，故对于胃后壁GST应离断相关胃的韧带，充分显露肿瘤，行肿瘤完整切除，对减少肿瘤复发以及提高生存率有重要意义。本组全部充分显露胃后壁，行肿瘤完整切除。如果距离胃窦或贲门很近，为避免术后胃入口或出口狭窄，须行近端或远端胃大部切除术。如果距离较近且肿瘤较大，根据肿瘤根治原则，为保证3 cm的切缘距离，必须行胃大部切除术，如果肿瘤侵及邻近脏器，可行多器官的整块切除。

对于胃后壁GST，为减少医源性肿瘤播散、污染腹腔，应当充分暴露胃后壁，进行胃大弯和胃小弯侧的充分游离后，依靠术前美蓝定位，一般术前4 h在胃镜室病灶处注射美蓝。美蓝量不要太多，距手术时间不要超过4 h，否则会造成美蓝弥散而不能精确定位，术中根据美蓝显示的位置行手术切除，对于美蓝定位差的可行术中胃镜定位。术中及术后遵循以下几点，对减少术中肿瘤播散、减少复发以及改善预后有重要意义：①手术操作轻柔，严格避免直接抓持肿瘤，如需抓持，可选择周边健康胃壁组织；②包括肿瘤包膜在内完整切除；③保证切缘阴性；④标本存放及取出过程无污染，用标本袋存放及取出标本，术毕冲洗腹腔及戳孔，避免切口污染及腹腔种植［11］；⑤术后根据病理分级给予伊马替尼辅助治疗并定期复查全腹部CT。

手术完整切除肿瘤可达到根治的目的，但对于中～高度恶性的患者，术后仍有复发可能，故对于KIT基因阳性的患者应每天400 mg伊马替尼，疗程1年。本组3例均是KIT基因阳性，术后给予辅助治疗，按2008年Joensuu提出的分级标准：不能完整切除或有转移的KIT基因阳性患者，一线治疗应当是每天400 mg伊马替尼，外显子9突变的每天800 mg。手术虽然已经完整切除，但术后的复查仍是必须的，每3个月一次腹部CT作为治疗后的评估，对于中～高度恶性的病人前3年每4个月一次腹部CT，第4～5年每6个月一次，第6年开始每年一次。低度复发的病人每6个月一次已经足够，对于极低复发的病人，没有要求常规CT复查［12］。本组8例按以上要求复查全腹部CT，均未见复发。

1 Fletcher CD，Berman JJ，Corless C，et al. Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors：a consensus approach.Human Pathology，2002，5（33）：459－465.

2 王 港，付 卫，王德臣，等.腹腔镜与开腹胃问质瘤楔形切除的临床对比研究.中国微创外科杂志，2010，10（2）：126－129.

3 中国CSCO胃肠间质瘤专家委员会.中国胃肠间质瘤诊断治疗专家共识（2011 版）.中华胃肠外科杂志，2012，15（3）：301－305.

4 El-Hanafy E，El-Hemaly M，Hamdy E，et al.Surgical management of gastric gastrointestinal stromal tumor：a single center experience.Saudi JGastroenterol，2011，17（3）：189－193.

5 李际辉，方国恩，郑成竹，等.胃间质瘤的腹腔镜手术.中华胃肠外科志，2003，6（4）：274.

6 Joensuu H.Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor.Hum Pathol，2008，39（10）：1411－1419.

7 徐雪良.胃间质瘤的腹腔镜切除术.中华普外科杂志，2010，25（1）：66.

8 师英强，杜春燕，周 烨，等.胃肠间质瘤联合脏器切除22例疗效分析.中国实用外科杂志，2008，28（4）：274.

9 Fernández JA，Sánchez-Cánovas ME，Parrilla P.Controversies in the surgical treatment of primary gastrointestinal stromal tumours（GIST）.Cir Esp，2010，88（2）：69－80.

10 Kakeji Y，Nakanoko T，Yoshida R，et al.Laparoscopic resection for gastrointestinal stromal tumors in the stomach.Surg Today，2011，11：11－15.

11 Palanivelu C，Rangarajan M，Parthasarathi R，et al.Laparoscopic resection for benign tumors of the stomach.JSLS，2007，11（1）：81－86.

12 Ploner F，Zacherl J，Wrba F，et al.Gastrointestinal stromal tumors：recommendations on diagnosis，therapy and follow-up care in Austria.Wien Klin Wochenschr，2009，121：780－790.