不同子宫动脉处理方法在腹腔镜下子宫次全切除术中的比较

吴云燕 刘平儿

（浙江省富阳市妇幼保健院妇科，富阳 311400）

传统腹腔镜子宫次全切除术中使用套扎法，旋切子宫时由于套扎不紧、套扎线脱落等，易引起动脉出血或宫颈残端出血，甚至由于旋切时保留宫颈残端过长，导致残留组织梗死等并发症出现。我院近年来广泛开展腹腔镜下子宫次全切除术，一组医生在手术中应用双极电凝、剪刀切断子宫动脉技术［1］，与另一组仍用套扎法手术，现将2组进行比较，探讨2种方法的应用价值。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2010年5月～2011年5月因子宫肌瘤、子宫腺肌症在我院行腹腔镜下子宫次全切除术患者124例，年龄35～55岁，子宫增大如孕6周～孕10周。术前均经妇科检查及2次以上B超检查，行宫颈液基薄层细胞检测（TCT），对B超检查提示子宫内膜回声异常及子宫不规则出血患者行分段诊刮排除宫颈及子宫内膜恶性疾病，排除严重心肺疾病，对合并高血压及糖尿病者术前常规内科治疗控制病情，贫血者术前输血纠正贫血。按手术组的不同（2组医生经验、技术相当），研究组63例，术中行双侧子宫动脉电凝、剪刀切断法；对照组61例，术中单纯用套扎法。2组年龄、病种、子宫大小等差异均无显著性（表1）。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法

常规阴道擦洗、灌肠、禁食、清洁脐部。全麻，气管插管，膀胱截石位，留置导尿，放入举宫器。气腹压力15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。四孔法，脐缘10 mm穿刺孔置镜，左中腹及双侧下腹3个5 mm trocar。双极电凝凝切双侧圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，分离宫旁组织及阔韧带后叶等。对照组术者将套扎线套入子宫峡部，阴道助手向头端推举子宫，用打结器拉紧线圈，阴道助手退出举宫器，术者再次拉紧线圈，为防止线圈松脱，再打2个方结加固，待子宫呈缺血状态后，用旋切刀旋切子宫体，切至套扎线圈上5～10 mm停止，在粉碎子宫过程中，不断用打结器收紧线圈，将组织取出后修剪宫颈残端，再次用套扎线套扎宫颈残端。研究组在子宫颈峡部水平用双极电凝后切断两侧子宫血管，于血管电凝处稍上方子宫峡部单极电凝切下子宫，1号可吸收线缝合宫颈残端，再用旋切刀旋切子宫。宫颈残端套扎或缝扎后，宫颈残端少许出血均用双极电凝止血。

1.3 观察指标

手术时间为开始气腹至停止气腹的时间；出血量为术中腹腔吸引出总液体量减去腹腔冲洗液体量；体温恢复时间为手术结束至体温恢复正常的时间；肛门排气时间为手术结束至术后第一次肛门排气的时间；术后住院时间为手术当天直至出院的时间。

1.4 统计方法

2 结果

2组手术均获成功，无中转开腹，术后无阴道大出血、腹腔内出血等并发症，无二次手术。对照组2例术中套扎线圈滑脱，重新套扎止血。研究组手术时间、术后住院时间明显短于对照组，出血量、体温恢复时间、肛门排气时间2组差异无显著性（表2）。术后病理提示子宫平滑肌瘤81例、子宫腺肌症43例，无恶性或交界性肿瘤。

表2 2组手术情况比较（±s）

表2 2组手术情况比较（±s）

组别 手术时间（min） 术中出血（ml） 体温恢复时间（d） 肛门排气时间（d） 术后住院时间（d）研究组（n=63） 78.2±14.3 72.1±15.4 2.9±0.8 28.3±10.2 4.1±0.9对照组（n=61） 87.5±11.7 75.3±15.1 3.1±0.9 29.1±8.4 4.8±1.1 t值 －3.956 －1.168 －1.309 －0.476 －3.884 P值0.000 0.250 0.193 0.635 0.000

术后门诊随访12～24个月（研究组失访4例，对照组失访5例），均无明显不适，术后性生活满意，术后感下腹隐痛及小便后腹部下坠感研究组11例，对照组17例，2～3个月自行缓解或经中药调理后好转。

3 讨论

腹腔镜子宫次全切除术对肠管、膀胱和阴道的干扰少，可能保留来自阴道和宫颈的性快感，保留了盆底的完整性，使支持盆底的韧带组织不受影响，避免全子宫切除术后阴道穹隆脱垂的发生［2］。但是，腹腔镜子宫次全切除术无统一规范，手术范围遵循腹式子宫次全切除术的标准，宫体切除的水平随阻断子宫动脉的方法而不同。阻断子宫动脉的方法有两种：于子宫峡部电凝、切断子宫动脉，自子宫峡部切除宫体，与腹式子宫次全切除术相似，宫颈残端上方无缺血、坏死组织；用手术缝线在子宫峡部套扎，闭锁子宫动脉后，旋切刀自套扎线上方切除宫体，套扎线的上方需保留一段子宫体组织，而这部分组织无血液供应，术后逐渐缺血、坏死、液化吸收。

我院腹腔镜子宫次全切除术中既往采用套扎法，可以减少繁琐的缝合。为防止套扎线滑脱，子宫峡部套扎线上方保留组织约0.5～1 cm，旋切宫体时使保留组织的形态呈蘑菇头样，中间高，周边低。但是，圈套的松紧程度、子宫套扎中通过器械间接感受线结松紧和圈套制作者及术者的经验有明显关系，不能完全排除圈套松动可能，且子宫腺肌症及宫颈肥大等患者，子宫颈较粗、质地较硬，圈套在扎紧过程中不容易扎紧全部血管，圈套扎紧后圈套张力大，在术后搬动体位、呕吐等过程中易造成圈套滑脱，导致腹腔内出血等严重并发症。本研究中，对照组虽未发生术后圈套滑脱，但其中2例术中冲洗腹腔时套扎圈套脱落，宫颈残端出血，需重新套扎止血。

鉴于以上情况，手术者不断改进腹腔镜子宫次全切除手术技术，各地有报道采用缝扎［3］、钛夹闭合［4］、双极电凝、PK 刀［5］、超声刀［6］、LigaSure［7］等处理子宫动脉，止血牢靠。普通缝线可以通过结扎、缝扎来闭合直径粗达10 mm的大血管，血管闭合效果确切，但操作繁琐；钛夹亦能机械闭合较粗大的血管，但易脱落；PK刀、超声刀、LigaSure等止血效果确切，但价格昂贵，而广大基层医院缺乏先进腹腔镜设备，通常只有单、双极电凝。我们希望熟练运用双极电凝和剪刀来完成腹腔镜子宫次全切除术。

我院自2008年5月开始在腹腔镜子宫次全切除术中采用双极电凝、剪刀切断子宫动静脉，在凝固子宫动脉前先仔细分离子宫动静脉，双极电凝凝固子宫动脉约0.5～1 cm，确保残端有一段距离的管腔凝闭，再用剪刀离断子宫动脉血管电凝处稍上方子宫峡部，单极电凝切下子宫，1号可吸收线缝合宫颈残端。结果表明，因为手术技术操作熟练、方法简单，研究组手术时间明显短于对照组，出血量、体温恢复时间、肛门排气时间均较对照组无增加，并且无腹腔内出血等严重并发症发生。手术关键步骤是，需分离宫旁组织，充分裸露子宫血管，电凝效果更理想，而且可使输尿管向后下方移动，避免热损伤。

综上所述，广大基层医院在没有高端能源器械的情况下，掌握良好的腹腔镜操作技巧，熟悉解剖结构，利用单、双极电凝，术中先游离阻断子宫动脉后再切除子宫，可以明显缩短手术时间，减少术后并发症，有利于腹腔镜子宫次全切除术在基层医院推广。

1 陈露诗，李光仪，林 娟，等.腹腔镜双极电凝全子宫切除术133例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2009，25（5）：384－385.

2 夏恩兰.子宫切除术的术式选择.国外医学·妇产科学分册，2005，32（5）：269－277.

3 刘莉萍，张燕科，劳佩维，等.子宫动脉缝扎在腹腔镜下子宫次全切除术中的意义.现代实用医学，2010，22（5）：562－563.

4 王 冲，刘 柳.改良腹腔镜子宫次全切除的临床应用.交通医学，2008，22（6）：707－708.

5 赵绍杰.双极电凝和PK刀用于腹腔镜子宫切除术的比较.腹腔镜外科杂志，2007，12（4）：314－315.

6 张巧玉，梁志清，秦 荣，等.腹腔镜子宫次全切除术中超声刀的应用.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：677－678.

7 苏园园，韩燕华，张樱樱，等.LigaSure与超声刀在全腹腔镜子宫切除术中的应用.中国微创外科杂志，2009，9（7）：613－617.

8 Eric Lee，WS Felix Wong.腹腔镜下止血设备新进展.中国微创外科杂志，2011，11（5）：385－390.