下腔静脉滤器继发下腔静脉血栓6例报道

王晓栋，蔡乾荣，殷洁峰，张 喆

随着对静脉血栓栓塞性疾病的深入认识，腔静脉滤器作为预防肺梗塞的有效手段，在临床上得到了广泛的开展。腔静脉滤器植入后，近远期可能出现下腔静脉血栓形成（vena cava thrombosis，VCT）等并发症，对患者的生活质量乃至生命造成巨大威胁。我们对2005年6月—2010年6月间在我院接受下腔静脉滤器植入术的患者进行随访，共发现VCT 6例，现报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料 本组共181例，男127例，女54例；平均年龄（52±17）岁。根据植入滤器类型，回顾性分为两组，两组一般情况及植入滤器指证分布详见表1。

表1 两组患者基本资料对比（n，±s）

表1 两组患者基本资料对比（n，±s）

年龄（岁）性别男 女高凝状态植入滤器指征抗凝禁忌抗凝失败取/溶栓治疗其他永久型滤器组（160例）54.1±17.2 111 49 5 101 7 5 47可回收型滤器组（21例）48.3±18.1 16 5 1 1 2 1 3 5

1.2 治疗方法 经皮穿刺行下腔静脉造影，以明确下腔静脉内有无血栓形成，然后植入腔静脉滤器。术后根据病情，给予不同抗凝方案：标准抗凝治疗（低分子肝素，后续口服华法林6个月）62例；加强抗凝治疗（低分子肝素，后续终身口服华法林）6例；无抗凝治疗113例。可回收型滤器一般在植入后14d取出，并检查有无血栓。

1.3 研究方法 随访时间为12个月，每3个月行双下肢深静脉及下腔静脉B超检查。患者在出现患侧肢体肿胀反复/健侧肢体明显酸胀等情况及时报告。对怀疑有VCT的永久型滤器植入患者，进行下腔静脉增强CT检查。记录滤器继发血栓确诊患者的发病及治疗情况。

1.4 统计学分析 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，其中计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

181例均成功植入腔静脉滤器。可回收滤器组21例，18例尝试并成功回收滤器，3例转为永久型滤器（抗凝禁忌2例，抗凝失败1例）。163例均完成随访，共发现VCT 6例，其中永久型滤器组5例，可回收型滤器组1例（见表2）。

表2 6例术后继发血栓患者的一般资料

永久型滤器组5例平均术后发现时间为27.3d（2～421d），表现为双下肢肿胀，均住院治疗，并接受下腔静脉CTA及肺动脉CTA检查。1例接受置管溶栓3d后局部再通（见图1、图2），症状消退；4例接受药物治疗（威利坦0.8，口服，2/d；血栓通0.5，静脉滴注，1/d；弹力压迫）后症状缓解。

图1 下腔静脉滤器继发血栓术中造影

图2 下腔静脉滤器继发血栓溶栓72h后造影

可回收型滤器组1例，为取出滤器时发现滤器一侧边缘附有血栓（图3），并与滤器边脚严重粘连，不易分开。该例患者心磷脂抗体高达23.4，诊断为抗磷脂综合征，接受后续抗凝治疗后症状消退。复查下腔静脉CTA及肺动脉CTA，均未发现异常。

图3 取出的可回收滤器其一侧边缘血栓附着

3 讨论

由于腔静脉滤器对于肺梗塞的长期预防效果并不明显，同时又存在着各种中、长期并发症，因此有着严格的使用指征。抗凝禁忌或抗凝失败的急性深静脉血栓或肺动脉栓塞，是使用腔静脉滤器的绝对指征［1］。此外，国内外作者也常把取/溶栓治疗、肺动脉取栓术及首次腔静脉滤器植入失败（包括血栓形成、再次肺动脉栓塞等）、深静脉漂浮血栓长于5cm、深静脉血栓伴肺梗塞面积大于50％、深静脉血栓伴严重心肺疾病等［2］情况，作为使用腔静脉滤器的相对指征。

VCT是下腔静脉滤器植入后最为常见的并发症，发生率高达3.6％～30％［3］。患者多以肢体肿胀甚至腹部及后背部疼痛就医，若不及时处理，可出现骨筋膜室综合征［4］、急性肾功能不全［5］、休克［6］等严重并发症。从本组结果看，发生率为3.31％。6例VCT中5例出现了双侧肢体肿胀，但均在及时（24h内）处理后消退，未发现肾功能不全、肺梗塞等严重并发症。

VCT的发生原因一直是研究的热点问题。Imberti等［7］认为，VCT的主要原因可以分为三类：（1）滤器捕捉脱落血栓；（2）深静脉血栓蔓延至下腔静脉；（3）滤器本身导致血栓形成。但由于缺少大样本多中心的长期随访研究，目前对于VTC的原因仍无明确结论。

本组6例中，有5例（83％）使用了多层设计滤器，我们考虑，这与多层设计滤器具有更高的血栓捕捉率有关。Proctor等［8］通过体外实验发现，多层设计滤器捕捉到的血栓往往与血管壁相接触，因此在血栓溶解的同时会出现明显的纤维蛋白沉积，从而更易形成血栓。而单层设计滤器捕捉到的血栓往往位于血管中央位置，不存在此类问题。Corriere等［3］认为，双锥体式的设计，可能导致捕获血栓附着在血流速度较慢的静脉侧壁部位，不易激活纤溶系统，从而使血栓更容易蔓延。本组病例与文献报道相符。

本组研究显示，血流动力学的异常可能也是发生VCT的原因之一。本组1例术中造影图象可见左髂静脉受压迹象，虽然在术后接受规范抗凝治疗，仍发生了VCT。二期置管溶栓治疗时，发现左髂总静脉内大量血栓形成，且溶栓治疗效果欠佳。而下腔静脉段的溶栓效果则相对较好。

对于VCT的治疗，主要包括取栓、溶栓、近心端再次放置滤器等。本组6例VCT，由于4例存在抗凝禁忌而无法接受溶栓治疗，仅1例接受置管溶栓治疗，静脉血管部分再通。即使如此，在早期给予药物治疗后，临床症状仍得到了有效控制和改善。我们认为，这与血栓通主要药物成分—三七总皂甙—具有抑制血小板聚集、提高纤维蛋白溶解酶的活性作用有关。

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