金属支架治疗恶性梗阻性黄疸伴十二指肠梗阻47例

张 莉，秦鸣放

十二指肠癌、胰腺癌、十二指肠壶腹癌、胃癌腹腔转移等疾病，在导致胆管梗阻的同时或后期，常可引起十二指肠梗阻。我院2008年5月—2011年11月内镜治疗467例恶性梗阻性黄疸，其中47例合并或发展成为十二指肠梗阻，经内镜放置十二指肠支架置入术，取得了良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共47例恶性梗阻性黄疸合并十二指肠梗阻病例，男27例，女20例；年龄58～84岁，平均65岁。经B超、CT、MRCP、ERCP等影像检查，诊断恶性胆道梗阻，其中胆管癌13例，胰头癌18例，壶腹癌14例，2例转移癌，均因广泛侵及主要血管及周围器官而不能行手术切除。39例内镜下放置胆道金属支架，8例于CT引导下行PTCD引流或逆行放置金属支架。血清总胆红素285.6～534.5

μmol/L，平均（439.34±52.61）μmol/L。胆道引流后症状得以缓解，血清胆红素明显下降。术后4～12个月后发现合并十二指肠梗阻，梗阻位于十二指肠球及降部，且均有不同程度的恶心、呕吐等上消化道梗阻症状，内镜、上消化道造影证实，其中15例已完全禁食并置胃肠减压引流管。

1.2 器械材料 内镜设备：采用日本富士能侧视十二指肠镜（ED-250XT5，镜身1250mm，管径13.5mm，操作孔径4.2mm）放置十二指肠支架；部分采用日本富士能检查用胃镜（EG-410HR/D，镜身1100mm，管径10mm，操作孔径2.3mm）。

支架：十二指肠支架选用美国COOK公司十二指肠专用金属支架，无被膜，支架直径为16～25mm（喇叭口分别增加4～6mm），长度为60～140mm。

输送及辅助材料：（1）美国COOK公司直径0.035英寸超长超滑导丝，软头硬导丝。（2）各种长度及柔软度的内支架推送器。（3）十二指肠镜使用胆道扩张球囊等。

1.3 方法 先在X线下透视了解胆道支架情况（图1），十二指肠镜观察十二指肠梗阻情况。4例因肿物恶性浸润，无法经侧视的十二指肠镜观察，改用直视胃镜。确认梗阻后（图2），在X线监视下置入导丝，通过狭窄部。跟入造影管，注入造影剂，观察消化道梗阻情况及狭窄长度。再次置入导丝，其远端越过狭窄段远端，以增加置架成功率。如狭窄通过造影管困难，应用胆道柱状扩张球囊，扩张后进行操作。通过内镜钳道，在内镜和X线的指引下置入支架。考虑支架完全张开后有一定的回缩比例（15％～20％），释放过程中需先满足远端。在X线透视下，观察远端已打开后，边释放边往近端拖拉（图3）。

图1 胆道金属支架置入后

图2 十二指肠降段狭窄

图3 X线下观察十二指肠支架

术后适当补液，逐渐进食水、无渣及少渣饮食，同时观察呕吐、腹痛、腹胀情况，注意有无呕血或便血等症状。24h、1周后造影了解支架位置及膨胀情况。

2 结果

2.1 支架安置情况 47例十二指肠支架均一次放置成功。每名患者放置了1个支架。

2.2 临床疗效 支架置入病例临床症状均获缓解（31例，66％）或明显好转（16例，34％）。24h复查，8例十二指肠支架安置时远端未完全伸展撑开。术后26例（55％）在支架置入1～3d后开始流质饮食，进食半流质的时间为4～7d。其中17例（36％）在支架置入11～15d后开始普通饮食；1例胃蠕动迟缓，仅流质饮食且仍有呕吐症状，胃动力药物等对症治疗1周，逐步恢复正常饮食。1周后复查，十二指肠支架1例远端仍未完全撑开，造影剂通过较慢。其余支架扩张良好，造影剂通过顺畅，支架通畅率98％。随访2～10个月，均能进半流质食物，部分黄疸基本消退。1例转移癌病人生存1个月，因全身衰竭而死亡。其余病人生存4～12个月。

2.3 不良反应及并发症 本组无1例发生穿孔。10例（21％）术后当天有不同程度的疼痛，1～3d内仍有4例轻微腹痛，6例大便隐血+～+++，2例出现腹泻。腹痛给予止痛药后缓解，未发生大出血、败血症、胰腺炎及支架移位等并发症。

3 讨论

恶性肿瘤引起胆道梗阻性黄疸合并十二梗阻，最有效的治疗手段是胰十二指肠切除。如肿瘤无法切除，行姑息性的胆肠吻合、胰肠吻合、胃肠吻合术，也可有效解除黄疸、十二指肠梗阻。传统的外科治疗方法是姑息性小肠造瘘术、胃空肠吻合改道术等，这类手术创伤较大，且并发症多。由于多数患者已是肿瘤晚期，而且营养缺乏、身体虚弱，承受手术有一定难度，且并发症多、死亡率高，往往失去手术切除的机会。经内镜放置十二指肠支架，已成为恶性梗阻性黄疸合并十二梗阻的一个较理想姑息性治疗手段［1-2］。对于胆道梗阻性黄疸合并十二梗阻患者，预计无法进行外科手术根治或吻合、无法耐受手术者，均可进行置入胆道支架并放置十二指肠支架治疗。1992年，Topazian［3］首先报道内镜下应用金属支架治疗胃十二指肠梗阻，取得较好疗效.在过去的10年里，自膨式金属支架（self-expandable metal stents，SEMS）在临床已较多用来治疗恶性胃十二指肠梗阻。2003年经内镜活检孔（through-the-scope，TTS）肠道支架的问世，使肠道支架置入更为简单、省时，目前已逐渐为临床所接受［4］。

钟立明等［5］回顾分析6例胰头癌致十二指肠梗阻患者，行金属内支架植入术，分析不同部位梗阻行内支架植入的手术操作相似点和不同点，及影响术后疗效的因素，并说明并发症及生存时间及死亡原因。岳振东等［6］报道45例有明显梗阻症状的患者，其中44例一次成功置放支架，一次性技术成功率为97.8％。支架置入后梗阻症状缓解，当日即能进软食，无严重并发症发生。随访时间2～15个月，患者平均生存5.5个月。刘福利等［7］在内镜和X线造影下，予22例恶性胃出口梗阻合并胆总管梗阻者放置经内镜活检孔肠道支架，以及从经皮经肝胆管引流（PTCD）途径放置胆道支架，胆道支架穿过肠道支架网孔，远端位于肠道支架内。结果22例均成功置入肠道支架（24枚）和胆道支架（22枚），术后造影示肠道和胆道均通畅，无严重并发症发生，平均生存期为124d。

胃出口梗阻患者进行内镜金属支架治疗的适应证：（1）无法切除的胃、十二指肠、近端小肠的恶性肿瘤导致的梗阻。（2）胃癌术后复发导致的吻合口狭窄。（3）无法切除的胰腺癌、壶腹癌、胆管癌导致的胃出口梗阻。（4）转移性肿瘤外压造成的胃出口梗阻。在内镜下支架释放过程中，关键在于支架长度的选择和定位。可结合内镜和X线观察放置，此种方法最为精确，但增加了释放的难度。有报道采用钛夹标记的方法，标记肿瘤近端，X线辅助下结合金属夹定位，能较为准确地放置支架［8］。针对十二指肠中下段恶性梗阻，成功的关键需熟练掌握十二指肠镜的操作技术，将导丝通过狭窄段，缩短操作时间。支架长度的选择则取决于病灶的长度，一般两端超过病灶2cm即可，过长可能会影响胃内容物排空。放置时近端支架球头架在幽门口，而远端超过病灶2cm即可。在裸架还是覆膜支架的选择上，裸架不易移位；覆膜支架再狭窄率低，但支架移位率较高（21％～26％），也有堵塞乳头开口导致梗阻性黄疸的报道，限制了其进一步的应用［9-10］。支架置入术后再狭窄率文献报道不一，为0～50％。Hosono等［11］对9个内镜下金属支架治疗和胃肠短路手术的研究进行了荟萃分析，307例支架置入成功率（P=0.007）、手术时间（P＜0.001）、并发症发生率（P=0.02）、胃排空延迟的发生率（P=0.002）、住院时间（P＜0.001）均优于胃肠短路手术，但两组30d死亡率相似。

采用内镜支架置入治疗恶性梗阻性黄疸合并十二指肠梗阻，能有效解除胆道梗阻、十二指肠梗阻，且肠道、胆道接近生理状态，体外无留置导管，可减少感染机会，方便患者的日常生活，特别对高龄、夹杂症多和一般情况较差的患者，是较理想的非外科手术方法。对部分恶性程度高的梗阻患者，介入治疗后配合放、化疗，可获得更理想的效果。

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