数字化乳腺X线立体定位真空辅助活检53例

柳 杰，庞 雁，刘佩芳，尹晓东

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。在临床不可触及的乳腺病变（nonpalpable breast lesion，NPBL）中，有20％～30％为乳腺癌［1］。对NPBL行X线立体定位真空辅助活检术（stereotactic vacuum assisted breast biopsy，SVAB），不仅能够对病变准确定位、切除，减少乳房组织损伤，而且可提供充足、连续的组织标本进行病理诊断。我们在2011年5月—2011年8月间对53例NPBL行SVAB检查，报告如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料 本组共53例，均为女性，年龄33岁～67岁，中位年龄51岁。病灶位于左乳39例，右乳14例，均为单发病灶。经数字化乳腺X线检查BI-RADS分级，Ⅳ级为33例，V级为20例。X线片显示簇状微小钙化灶36例，直径小于10mm且边缘不规则的结节12例，结构扭曲5例。

1.2 设备 美国HOLOGIC公司的Selenia数字乳腺机和三维立体定位系统；美国BARD公司的Vacora真空负压旋切活检系统（10G）

1.3 操作步骤 （1）安装并校正定位系统。（2）预读乳腺X线片，乳房摆位后锁定压迫板，拍摄定位片，确定病灶在活检窗内适当位置。（3）记录压迫厚度，进行±15°拍片，定位病灶，计算出病灶的X、Y、Z立体坐标值，并将数值传送到活检系统。（4）消毒皮肤，安装Bard活检支架，调节穿刺平台，将活检针移至靶点坐标。（5）2％利多卡因加0.1％肾上腺素作局部麻醉。（6）在皮肤上作3～4mm切口，通过弹射装置，将Vacora活检针穿入乳腺组织，再次拍摄±15°片，确认病灶与刀槽位置吻合，开始行SVAB。（7）每个时钟方向取组织2条，并将标本放于滤纸相应的位置上。（8）分别对标本和患侧乳房拍片，确定标本中病灶的位置和患侧乳房中病灶是否被完整切除。（9）置入专门的定位夹，便于以后的随访及治疗。

2 结果

2.1 手术情况 本组53例均手术成功。病灶范围4～35mm2，平均大小为7mm2。手术时间20～60min，中位时间35min。术中无明显出血现象，患者耐受良好，无血管迷走神经反应。术后未见切口感染和延迟愈合等并发症。活检诊断为良性病变者，6个月后进行乳腺X线随访，均未见异常。

2.2 病理结果 53例中乳腺癌32例，其中浸润性导管癌16例，浸润性小叶癌12例，导管原位癌4例。导管上皮不典型增生8例。其余为良性病变13例（导管内乳头状瘤5例，纤维腺瘤4例，硬化性腺病3例，慢性乳腺炎1例）。对乳腺癌、导管上皮不典型增生者进一步行X线立体定位手术活检，诊断为导管上皮不典型增生的8例中，有1例为导管原位癌（图1A、图1B）。诊断为导管原位癌的4例中，有1例为浸润性导管癌（图1C、图1D）。均发生于BI-RADS V级中。SVAB及手术活检的病理诊断分别与BI-RADS分级的对照结果见表1。SVAB诊断的特异性为100％，敏感性为96％；阳性预测值为100％，阴性预测值为95％；假阴性率为1.9％，无假阳性病例。

图1 SVAB及手术活检的病理诊断结果

表1 SVAB及手术活检的病理结果分别与BI-RADS分级对照（n）

3 讨论

对于NPBL，临床常用的X线引导的活检方法有X线立体定位钢丝导向手术活检（stereotactic needle localized biopsy，SNLB）、X线立体定位细针穿刺细胞学检查（stereotactic fine needle aspiration，SFNA）和X线立体定位核芯针活检（stereotactic core needle biopsy，SCNB）3种。SNLB属于开放手术，不仅美容效果差，还会影响以后的X线随访。SFNA虽是一种安全、微创的活检方法，但假阴性率高，而且仅能提供细胞学诊断，不能提供肿瘤分级及浸润性方面的信息，常因标本量不足而难以诊断。SCNB虽可提供病理学诊断，但取材量少，而且活检过程中空芯针的运动容易造成病灶的偏移，影响病理诊断的准确性。SVAB对钼靶发现病灶的诊断灵敏性为98％、特异性99.9％［2］，是替代开放手术活检的一种理想方法。近年有国外学者对SVAB标本及手术标本进行免疫组化对比研究，结果显示SVAB所获标本评价ER、PR表达情况优于其手术标本，评价p53表达情况无显著性差异，证实SVAB所获标本可以提供辅助治疗信息［3］。因此，SVAB不仅可在完全切除病变的前提下，最大程度地保留正常腺体组织，减少病人痛苦及手术对乳腺外形的影响；同时可对病灶进行准确定位，避免手术的盲目性；而且可获取足量的组织来明确病变性质，为后续治疗提供依据。

SVAB与其他微创活检方法一样存在不可避免的组织学低估现象。Zagouri等［4］报道，微小钙化灶的SVAB对于导管原位癌和导管上皮不典型增生的低估率分别为10.8％和8.3％。傅建民等［5］对242例患者行SVAB，诊断22例为不典型增生，进一步手术切检证实2例为导管原位癌，组织学低估率为22.2％。本组53例患者中，1例SVAB诊断为导管上皮不典型增生，而手术活检证实为导管原位癌；1例SVAB诊断为导管原位癌，手术证实为浸润性导管癌。SVAB诊断为导管原位癌伴早期浸润、导管原位癌、不典型增生，均存在不同程度的组织学低估，这与乳腺癌组织学的异质性、钙化灶的大小、形态及病灶的选择有关，因此需及时手术，明确病理学诊断。组织学低估可能会影响进一步手术治疗方式的选择。

SVAB组织学低估的主要原因有取样误差和病理诊断误差。病理诊断误差是因取材仅为病变的一部分、不完整，而产生客观误差，可通过减少取样误差来解决。同时，鉴别重度不典型增生和导管原位癌也存在困难，易形成主观误差，可通过提高病理科医生的诊断水平来解决。我们在进行SVAB时，主要通过以下方面减少取样误差，降低组织学低估率：（1）病变大小的选择。一般病变直径＜25mm者，行SVAB可一次将病变全部切除，不仅可明确病变的病理性质，同时达到与手术同样的治疗效果。而直径＞25mm的病变行SVAB后，创腔较大易形成血肿，需改行SCNB或SNLB后手术切除。（2）获取足量的活检组织。准确评估乳房X线片上的病灶，提供有效体积的组织，是准确诊断的关键。SVAB通常采用11G或10G活检针，虽孔径较粗的活检针比细针穿刺创伤大，但可以获得足量的标本组织，提高诊断的准确性。Jackman等［6］报道，乳腺真空辅助活检采用11G活检针，只有1％的病灶取材失败。Sneige等［7］报道，运用11G或14G活检针，SVAB诊断为局灶性不典型增生病例的组织学低估率为零。（3）精准的定位技术。患者取坐位活检时，由于乳房易从压迫板下回拉，导致活检针在Y轴方向上向患者胸壁侧偏移。应重新拍摄±15°片，确定病变的位置。当病变表现为细小钙化时，医生在±15°像内所选择的靶点不一致，导致活检针在X轴方向移位。应多选择几个靶点，测量它们Z轴的值与压迫厚度之间的差是否相同。乳房加压固定时，局部皮肤隆起，再经局部麻醉后隆起更加明显，导致活检针在Z轴方向未到达靶点，此时Z轴的值应加上乳房隆起的厚度值。

SVAB也有其局限性。当患者乳房的压迫厚度过小（一般＜27mm）时，活检针会穿透乳房导致活检失败，同时易造成探测器的损坏，不能采用该项检查。当病变位于患者的腋窝处或紧贴胸壁时，SVAB易穿透胸腔，造成气胸，也不能行此项检查。此外，SVAB无法完整取出病变组织，只能将其分次旋切成细条状，不利于病变大小和范围的测量。

SVAB是诊断乳腺微小病变的理想方法，既解决了外科医生对乳腺微小病变定位困难的问题，又降低了穿刺活检假阴性的概率，同时还减少了乳腺组织的损伤，真正实现了乳腺癌早诊早治的目的。

［1］Gary JB，Maj JBG，Maj RH，et al.Nonpalpable breast lesion：asso⁃ciation of mammographic abnormalities with diagnosis after needle directed biopsy［J］.South Med，1999，86（7）：748-753.

［2］Yu YH，Liang C，Yuan XZ.Diagnostic value of vacuum-assisted breast biopsy for breast carcinoma：a meta-analysis and systematic review［J］.Breast Cancer Res Treat，2010，120（2）：469-479.

［3］Zagouri F，Sergentanis TN，Nonni A，et al.Comparison of molecu⁃lar markers expression in vacuum-assisted biopsies and surgical specimens of human breast carcinomas［J］.Pathol Res Pract，2010，206（1）：30-33.

［4］Zagouri F，Sergentanis TN，Nonni A，et al.Vacuum-assisted breast biopsy：The value and limitations of cores with microcalcifications［J］.Pathol Res Pract，2007，203（8）：563-566.

［5］傅建民，石剑，张文夏，等.数字化X线立体定位真空辅助活检术诊断T0期乳腺癌的临床研究［J］.中国肿瘤临床，2010，37（17）：991-993.

［6］Jackman RJ，Rodriguez-Soto J.Breast microcalcifications：retrieval failure at prone stereotactic core and vacuum breast biopsy-fre⁃quency，causes，and outcome［J］.Radiology，2006，239（1）：61-70.

［7］Sneige N，Lim SC，Whitman GJ，et al.A typical ductal hyperplasia diagnosis by directional vacuum-assisted stereotactic biopsy of breast microcalcifications.Considerations for surgical excision［J］.Am J Clin Pathol，2003，119（2）：248-253.