青年人膀胱肿瘤临床病理特点及预后

余凯远，祁旦巳，陈映鹤，竺海波，杨世坤，何有华，张 磊，虞海峰

膀胱肿瘤是泌尿系最常见肿瘤，可发生在任何年龄，但是发病年龄高峰是在中年以后，并且发病率随年龄增加而增长。青年人膀胱肿瘤发病率极低［1］。青年人膀胱尿路上皮癌预后是否较中老年膀胱尿路上皮癌好目前尚有争论。我院1998年1月—2011年2月共收治膀胱肿瘤642例，其中≤40岁青年人膀胱肿瘤50例，占8％，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 发病年龄分布 本组50例。男37例，女13例；男女比例2.84∶1。年龄20岁～40岁，中位年龄33岁；其中≤20岁1例（2％），21～30岁19例（38％），31～40岁30例（60％）。

1.2 临床表现 肉眼血尿39例（78％），排尿困难4例（8％），尿痛1例（2％）体检发现6例（12％），均经膀胱镜检查证实为膀胱内占位。膀胱单发肿瘤46例（92.0％），6例位于膀胱颈口，13例位于左侧壁，15例位于右侧壁，8例位于膀胱三角区，3例位于膀胱底部，1例位于膀胱顶部；多发肿瘤4例（8％）。本组吸烟患者28例（56％），男性患者有吸烟史27例，女性患者1例。

1.3 治疗方法 50例中行经尿道膀胱肿瘤切除术39例，膀胱部分切除术9例，膀胱全切术、回肠代膀胱1例，行膀胱全切术、原位新膀胱1例。恶性肿瘤（除外膀胱腺癌）及低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤保留膀胱患者术后常规膀胱灌注化疗药物1年，包括表阿霉素、吡柔吡星、阿霉素等化疗药物。

1.4 随访 本组随访半年～11年8个月，中位随访2年9个月。随访期内定期复查B超和膀胱镜检查，膀胱镜下发现异常者行病理活检。根据活检结果判断复发情况，病理报告任何级别的尿路上皮细胞癌均视为复发；根据2002 TNM分期系统（UICC）判断患者有无进展，如第2次手术病理分期高于第1次手术分期则，判定为病理进展。

2 结果

2.1 病理诊断及临床分期 50例病理切片按2004WHO膀胱肿瘤分级法进行重新分级汇总，有分歧标本重新阅片确定。良性肿瘤：内翻乳头状瘤9例（18％），乳头状瘤4例（8％），膀胱神经纤维瘤1例（2％）；恶性肿瘤：尿路上皮癌22例（44％），其中低级别乳头状尿路上皮癌16例，高级别乳头状尿路上皮癌6例，膀胱腺癌1例（2％）；低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤13例（26％）。临床分期（低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤及尿路上皮癌）TNM分期：低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤均为Ta；尿路上皮癌Ta 12例，T18例，T2及T3各1例。

2.2 随访结果 内翻乳头状瘤及乳头状瘤中位无1例复发。膀胱神经纤维瘤行部分切除术后13个月未复发。2例低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤术后3年和4年3个月复发仍为低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤，复发率15％。尿路上皮癌复发6例，非肌层浸润性膀胱癌复发5例，肌层浸润性膀胱癌复发1例；1例非肌层浸润性膀胱癌低级别乳头状尿路上皮癌复发10余次，仍为低级别乳头状尿路上皮癌。肌层浸润性膀胱癌复发1例，该患者行膀胱全切和原位新膀胱术后3年，新膀胱膀胱颈肿瘤复发，行经尿道膀胱肿瘤切除术。尿路上皮癌发生进展2例，其中Ta进展为T11例，T1进展为T21例。膀胱腺癌（T2）1例考虑为脐尿管来源，行膀胱部分切除术，随访12个月未复发。随访期间无1例死亡。见表1。

表1 青年人膀胱肿瘤的预后

3 讨论

青年人膀胱肿瘤发生是复杂、多因素、多步骤的病理改变过程，既有内在的遗产因素，有外在的环境因素。内在因素如抑癌基因P53、FGFR3基因突变在青年膀胱癌中表达较中老年患者低［1］。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，吸烟可使膀胱癌的危险率增加2～4倍，，约30％～50％膀胱癌由吸烟引起［2］。Wan等［3］报道，青年人膀胱癌患者，吸烟比例在＜30岁是67％，在30～40岁更高是96％。本组吸烟患者56.0％，高于一般人群膀胱癌吸烟比例可能是导致青年人患膀胱癌的原因之一。但低于Wan等报道青年人膀胱癌吸烟比率，可能与本组部分膀胱肿瘤为良性肿瘤有关。

青年人膀胱肿瘤大部分以无痛性肉眼血尿为首发症状［1］。其他症状包括尿路刺激征及体检发现，部分患者在其他医院就诊时因患者年龄较轻，未考虑为膀胱肿瘤，以尿路感染或其他疾病予以治疗，效果不佳来我院就诊，最终通过膀胱镜检查明确诊断。患者体检发现比例增加，可能与年轻患者健康意识较强及良性肿瘤比例较高有关。青年人膀胱肿瘤以单发多见，本组单发肿瘤占92.0％。

本组良性膀胱肿瘤及（Ta及T1）膀胱肿瘤属于非肌层浸润性膀胱肿瘤膀胱行经尿道膀胱肿瘤切除术及膀胱部分切除术；肌层浸润性膀胱癌（T2及T3）行根治性膀胱全切术。青年人膀胱肿瘤手术治疗原则与其他年龄段患者相同。

膀胱内翻乳头状瘤为膀胱良性肿瘤，临床少见，其发病率占泌尿系上皮肿瘤的2.2％，占膀胱肿瘤的4.5％［4］。本组青年人膀胱内翻乳头状瘤占青年人膀胱肿瘤的18％，远高于4.5％。膀胱内翻乳头状瘤中老年多见，国外多见60～70岁老年人，平均年龄60岁［5］。国内万群等［6］报道151例，平均年龄54岁，较国外年轻。膀胱内翻乳头状瘤预后良好，极少复发，本组9例膀胱内翻乳头状瘤中位随访3年2个月，术后无1例复发。

乳头状瘤是一种伴有良好的肌纤维中心、被正常的膀胱黏膜覆盖的的乳头状病损［7］。临床少见，在膀胱肿瘤的少于3％。在青年人患者发病率相对较高，在＜21岁、21～30岁、31～40岁膀胱肿瘤患者，分别占9.2％、3.2％和6.0％［1］。本组青年人乳头状瘤占青年人膀胱肿瘤8％，高于文献报道。膀胱乳头状瘤分为原发和继发，大部分为原发，原发乳头状瘤发病年龄较轻，预后较好。原发乳头状瘤复发很少，进展更少［8］。本组4例乳头状瘤均为原发，中位随访2年11个月，无1例复发。

膀胱神经纤维瘤是一种非常少见的良性非上皮性肿瘤，大部分发生于神经纤维瘤病患者。本病术前不易确诊，主要依靠病理诊断。可发生于任何年龄，男性略多于女性，主要症状为血尿、尿痛、排尿困难及膀胱刺激症状等。肉眼观肿瘤可单发或多发，肿瘤呈息肉样或有蒂。瘤体多数较小。镜下在胶原纤维背景见有细长梭形，波纹状核的纤维，有黏液变性，免疫组化染色S-100蛋白呈阳性表达［9］。本组患者在膀胱颈12点处乳头状肿块约1cm×1.5cm×2cm，以排尿不畅及尿频就诊。膀胱神经纤维瘤恶变率极低，目前尚无公认的治疗方案，本组患者行膀胱部分切除术后13个月未复发。

低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤是1988年WHO“尿路上皮（移行上皮）肿瘤的统一分类”方案中提出一种新的肿瘤类型，在2004（WHO）膀胱肿瘤组织学分类中，认为该瘤是良恶性介于尿路上皮乳头状瘤和低级别癌之间的独立类别，具有独特的生物学行为［10］。大约占膀胱肿瘤的11％～14％［11］，本组中占膀胱肿瘤的26.0％。文献报道其复发率为17％～62％，进展率为3％～7％，均低于低级别尿路上皮癌，该部分患者应避免被贴上癌症标签［10］。本组复发率为15％，略低于文献报道。低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤，平均进展时间为13.3年［12］。本组2例术后3年和4年3个月复发，但仍为低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤。未出现进展病例可能与随访时间不够长有关。

膀胱恶性肿瘤中最常见是上皮组织来源的尿路上皮癌，尿路上皮癌是老年性疾病，大部分发病年龄在60岁以上，＜41岁的膀胱癌患者少见。有报道认为＜41岁的患者占膀胱癌1％～2.4％［1］。青年人膀胱尿路上皮癌预后是否较中老年膀胱尿路上皮癌好，目前尚有争论。Yossepowitch等［13］比较74例＜41岁的膀胱癌患者，与75例＞65岁老年膀胱癌患者，发现两者在临床分期及自然病史相似。有报道认为［14］，青年人非肌层浸润性膀胱癌与中老年膀胱癌患者相比较，有较低的复发率、进展率及死亡率。本组非肌层浸润性膀胱癌20例约占尿路上皮癌90.9％高于文献75％～85％［15］，因此青年人膀胱尿路上皮癌临床分期较其他年龄段好。本组非肌层浸润性膀胱癌低级别乳头状尿路上皮癌复发率为19％（3/16），低于文献报道所有年龄组低级别乳头状尿路上皮癌复发率为34％～77％。高级别乳头状尿路上皮癌复发率50％（2/4），与文献报道高级别乳头状尿路上皮癌复发率为43％～74％相似［10］。本组非肌层浸润性膀胱癌低级别乳头状尿路上皮癌进展率为6.25％（1/16），高级别乳头状尿路上皮癌进展率为25％（1/4），与文献报道所有年龄段低级别乳头状尿路上皮癌进展率4％～10％、高级别乳头状尿路上皮癌进展率为及8％～35％相似［10］。

本组青年人膀胱肿瘤中良性肿瘤及低度恶性倾向尿路上皮乳头状瘤比例相对较高，其中膀胱内翻乳头状瘤和乳头状瘤患者均无复发。青年人尿路上皮癌临床分期较好，绝大部分为非肌层浸润性尿路上皮癌，而非肌层浸润性青年人尿路低级别乳头状尿路上皮癌复发率低于其他年龄段尿路上皮癌。本组肌层浸润性膀胱尿路上皮癌例数较少，尚无法与其他年龄段肌层浸润性膀胱尿路上皮癌进行预后比较，有待收集更多肌层浸润性膀胱尿路上皮癌进行评价。青年人膀胱肿瘤的治疗原则与随访应与其他年龄段膀胱肿瘤相同。

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