24例延迟性脾破裂的救治体会

陈道军 安徽省淮南东方医院集团谢桥医院外科，安徽省颖上县 236221

延迟性脾破裂是外伤性脾破裂的一种特殊类型，因其伤后至少有48h的间歇期，易延误诊治而导致相对较高的死亡率。我科于2011年8月－2012年6月共收治延迟性脾破裂24例，占同期脾破裂病例的8.5%，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组24例中，男性16例，女性8例，年龄6.5～56岁，平均年龄31.5岁。受伤原因：钝击伤9例，车祸伤10例，坠落伤3例，挤压伤2例。间歇期时间：48h～5d7例，6～9d13例，10d以上4例。合并伤：左侧硬膜下血肿2例，肋骨骨折10例，左下肢骨折4例，左肾挫伤2例。全组病例均有左上腹或左季肋部的疼痛。伤后首诊时未发现腹腔内出血征象者20例，在随访及保守治疗过程中突发性腹痛。首诊时即出现腹腔内出血征象者4例，经询问均在48h前有腹部外伤史。全组病例在确诊时均有腹腔内出血征象。出现休克10例，腹部穿刺均抽出不凝血液，阳性率达100%。所有病例均行超声检查，同时用CT扫描18例而确诊。

1.2 治疗方法及结果 本组病例均急诊手术治疗切除脾脏。其中6例儿童术中自体脾组织网膜内移植术。术中腹腔内出血600ml以下者10例，600～800ml 8例，800ml以上者6例，全组病例均治愈，无死亡病例。平均住院13d。

2 讨论

脾脏为一高度血管化器官，组织较脆，在外伤后易致破裂，且以完全性破裂占大多数。其发病率约占整个闭合性腹内伤之25%～44%。脾外伤后主要表现是急性内出血症状，多有明确的外伤史。典型病例诊断并不困难，延迟性脾破裂是外伤性破裂的一种特殊类型，即伤后经过48h以上的间歇期，而后出现腹腔内出血症状的脾破裂为延迟性脾破裂。因伤后间歇期的存在，部分病人呈休克状态。外伤史往往未加陈述，易延误诊治而导致较高的死亡率。

目前，公认的延迟性脾破裂的发病机理主要是：（1）脾包膜撕裂、脾周血肿形成后被周围组织器官填塞包裹，后期破裂入腹腔。（2）伤后脾包膜下或脾实质内血肿形成，后期因腹内压增高而破裂。诊断性腹腔穿刺及灌洗仍是基本重要的诊断手段，而无法对腹腔损伤脏器准确定位是其缺点，需要影像学辅助，超声对腹内脏器损伤检查的敏感性可达90%，特异性为99%。可探测脾脏实质血肿的存在和演变［1］。CT检查可对脾脏损伤进行定性、定位及分级，并进一步指导临床治疗［2］。本组病例中左侧肋骨骨折10例，因此提示左侧肋骨骨折病人应高度怀疑脾损伤的可能。

脾破裂的治疗主要有手术及非手术治疗，非手术治疗以伤后血液动力学稳定，无明显继发内出血表现者，在扫描追踪中可行非手术治疗。一般仅应用于Ⅰ、Ⅱ级损伤的病人及无合并伤存在者。延迟性脾破裂是一种特殊类型的脾破裂，此时脾脏已出现病理变化，机体本身脾包膜及脾周围组织的自限作用被破坏，再次出血常无法自行停止。非手术治疗的风险较大，笔者认为确诊后而行脾切除更加安全可靠。本组6例儿童术中行自体脾组织网膜内移植术，以防脾切除术后凶险性感染的发生。

对脾外伤，近年来人们对脾脏在人体免疫机制的重要作用有了深入了解，日益引起人们的重视，在治疗上的方法有较多的选择，但作为一种急性创伤内出血疾患，其主要原则仍然是抢救生命、纠正休克、终止出血和尽可能保留器官及保持和恢复器官功能的先后次序，总之对延迟性脾破裂的发病机理、临床特点尤其是间歇期的表现认识的提高，合理辅助检查，争取在其再次破裂发生之前及早诊治是降低发生率及死亡率的关键。

［1］吴金声，郑超 .延迟性脾破裂24例诊治分析〔J〕.腹部外科，2006，19（6）：354.

［2］Fitoz S，Atasoy C，Dusunceli E，et al.Post－traumatic intrasplenic pseudonry sms with delayed rupture：color doppler sonograph－ic and CT findings〔J〕.J Clin Ultras ound，2001，29：102－104.