小切口阑尾切除术46例体会

张纯红 王玉国 安徽省霍邱县石店中心卫生院 237461

在临床上，阑尾炎是一种常见病、多发病，其手术治疗方法为阑尾切除术，传统的切口为麦氏切口［1］，切口长度一般为5～6cm，少部分长约7～8cm。随着医学技术的发展，特别是微创技术的发展，人们对手术切口要求尽可能小而且美观［2］，尤其女性患者对切口的要求更加苛刻。为满足部分患者的要求，结合其症状及体征，我院自2007－2010年共开展改良小切口阑尾切除术46例，均获得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月－2010年12月，我院共收治102例阑尾炎患者，其中9～26岁的年轻患者46例，采用改良小切口阑尾切除术，术前均经详细了解病史，并进行必要的辅助检查明确诊断为阑尾炎。患者中位年龄16岁，男19例，女27例；病程10～66h不等，患者中位时间20h，曾有阑尾炎病者以此次发作时间计算。所有病例均无其他系统严重疾病。其中有腹股沟斜疝手术史者6例，均为儿时进行，约占13%。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备。患者术前均行血、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、腹部B超探查及心电图检查。有明显腹膜炎体征或发热患者，术前均给予静脉滴注有效抗生素。

1.2.2 麻醉方式。采用全身麻醉者11例，约占24%，均为年龄11岁以下儿童不能配合麻醉医师进行硬脊膜外麻醉者；其余患者均采用硬脊膜外或硬脊膜外＋腰麻，约占76%。1.2.3 手术方式。切口选择以髂前上脊连线与右侧腹直肌外侧缘交点为中点做沿皮纹横切口。体检时发现压痛点明显偏离麦氏点的患者，以压痛点平面与腹直肌外侧缘交点为中点做沿皮纹横切口以利于手术操作；对女性患者切口平面也可向下平移1.0～1.5cm，一般不影响手术操作。皮肤切口2～4cm左右，切开皮肤皮下组织后，沿腹直肌外侧缘上下钝、锐性分开皮下脂肪与腹直肌前鞘之间约2～6cm左右。皮下组织切口要适当大于皮肤切口，并用皮肤拉钩充分上下扩张脂肪筋膜间隙以利下一步手术操作。沿腹直肌旁纵形切开筋膜约2～4cm，常规打开腹膜，切口应小，以能伸入皮肤拉钩，并由皮肤拉钩向右上拉开腹壁充分显露右下腹腔，因腹膜富有延展性，结束手术时回缩变小，有利于关闭腹膜的缝合［3］。

寻找阑尾：多数患者常规方式即可找到阑尾，少数寻找困难者，可将手术床向左上倾斜，使回盲部前的游离小肠管向左上腹移位以利于右下腹显露，有利于暴露回盲部和阑尾；也可用数块湿盐水纱布由1把止血钳夹紧尾端，置于腹外以防脱落遗入腹腔内，将纱布摊开并用大组织镊沿右侧腹壁伸入升结肠旁沟内由右向左侧推开回盲部周围组织，充分暴露回盲部和阑尾后，用阑尾钳或组织钳提起阑尾于切口下方处；有时阑尾与周围组织粘连需要术者用右手示指沿右侧腹壁滑入结肠旁沟探触回盲部和阑尾的情况，术者可借助手指钝性分离周围粘连并可协助提出阑尾。常用大的纱布镊子夹持盐水纱布沿右侧腹壁向右滑入升结肠旁沟后向左侧推移，暴露回盲部和阑尾较为方便；有时由于阑尾系膜较短或阑尾位于腹膜后，常规行阑尾逆行切除更为方便进行。

关闭切口：腹膜切口以0号可吸收缝线连续缝合，腹直肌旁切口同样以0号可吸收缝线连续缝合，皮下脂肪组织应可靠缝合不留死腔，皮肤切口根据污染具体情况用可吸收缝线进行皮内缝合或间断缝合。

1.2.4 术后处理。术后根据患者个体情况，合理使用有效抗生素和支持对症治疗。硬脊膜外＋腰麻患者术后6h后可进流质饮食和下地活动，静脉全身麻醉者清醒后即可下地运动和恢复流质饮食。

2 结果

46例均应用小切口顺利完成手术，未因显露不良而术中延长切口；手术时间15～30min。术后病理检查诊断：急性单纯性阑尾炎6例，约占13.0%；急性化脓性阑尾炎16例，约占34.8%；坏疽性阑尾炎24例，约占52.2%。术后疼痛需使用止痛剂镇痛者3例，约占6.5%。16例24h内排便、排气，约占34.8%；28例48h内排便、排气，约占60.9%；2例48～72h排便、排气，占4.3%。患者术后体温大于38℃者2例，均于术后第2天恢复，余患者术后体温均低于38℃。切口均无需拆线，切口Ⅰ期愈合43例，占93.5%，Ⅱ期愈合3例，占6.5%；其中，切口感染2例，占4.3%；切口脂肪液化1例，占2.2%，均经换药引流至切开清洁时给予创可贴牵拉固定而愈合。无死亡病例；无肠瘘、切口疝、腹盆腔残余感染等并发症。本组术后全部获得随访至今，无粘连性肠梗阻病例发生。切口无明显痕迹者29例，占63.0%；切口有线状痕迹者15例，占32.6%；2例患者有较为明显疤痕，占4.3%，均为Ⅱ期愈合和瘢痕体质者。

3 讨论

阑尾切除术最常用的是右下腹斜切口即麦氏切口，长5～7cm，手术暴露好，可根据需要向上或向下延长切口，阑尾切除操作方便，皮肤以下切口符合生理解剖结构，损伤相对较小，缝合切口后，解剖结构恢复好，很少有腹壁较大血管、神经的损伤以及切口疝的发生。但其皮肤切口不是沿皮纹走向切开，切口张力较大，愈合瘢痕大，且切口上端位置较高，影响美观［4］。

小横切口阑尾切除术，切口与皮纹走行一致，且切口位置相对较低，缝合后切口张力较小，Ⅰ期愈合者术后瘢疤不明显，更符合现代人的审美要求，尤其受到现代年轻女性的接受。脂肪层下采用腹直肌旁切口，切开筋膜层、腹膜层进腹，手术无需切开或撕开肌肉层；其次切口部位皮下脂肪相对较薄，操作方便、组织创伤小，虽手术路径较常规稍远，但手术操作空间良好，手术时间并没有明显延长，而且患者手术切口只切开皮肤、皮下及筋膜层，不经过腹壁肌层，对神经、血管损伤达到最小化，术中阑尾切除后，由于切口相对位于腹中部，对患者腹腔渗液及积脓的清理非常方便，尤对肠袢间的积液、积脓清除更加直接方便，有利于彻底清除积液；对腹腔积液较多可能有肝下、脾下积液的患者可术中采取头高足低位以利于积液下移便于清除。因手术损伤较小，患者术后痛苦小、切口疼痛反应轻、对患者运动影响小，能使患者尽早下床活动；加之术中腹腔清理干净有利于胃肠功能的及早恢复［5］，同时也减少了内脏粘连和血栓性疾病的发生。小横切口阑尾切除术因切口小，切口无需拆线，术中清理腹腔彻底，术后患者恢复较快，明显缩短了住院时间，可明显降低医疗费用；此术式对于急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎应注意保护好切口免受脓液污染，术中一旦发生污染切口，应彻底清洗切口以防切口感染。慢性阑尾炎诊断明确、可靠也可采用此术式。本术式简单、易于操作、优点明显，适合临床推广。

小横切口阑尾切除术，术后有很多优点，但本组病例数较少，且选择的都是年轻患者，腹壁脂肪层较薄，手术均较顺利；但切口小对于明显肥胖者暴露不佳应延长手术切口；对术中解剖不清、回盲部固定且阑尾位于腹膜后暴露不佳时，应果断扩大切口至暴露满意，不应盲目追求小切口而影响手术治疗质量［6］，甚至增加副损伤；尤对术前诊断不太明确者应果断选择右下腹经腹直肌切口以利必要时延长切开进行全腹腔内的探查。

［1］陈孝平，石应康，段德生.外科学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2006：610－611.

［2］孙立勇.小切口阑尾切除术92例体会〔J〕.中外医疗，2010，29（4）：71.

［3］劳卫荣，叶德良.小横切口在阑尾切除术中的应用〔J〕.国际医药卫生导报，2004，10（10）：66－67.

［4］王崑，邢宝才.腹部手术切口的选择与显露〔J〕.中国实用外科杂志，2008，28（3）：239－240.

［5］王林，董建伟.小切口应用于阑尾切除术〔J〕.中外医疗，2010，29（7）：93.

［6］张友贵.小切口阑尾切除术的临床观察〔J〕.现代医药卫生，2008，24（13）：1926－1927.