间歇性栓塞治疗肝海绵状血管瘤体会

赵瑞峰，王东军，黄 伟

(牡丹江医学院第二附属医院影像科，黑龙江牡丹江157011)

肝脏海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，占肝脏良性肿瘤的 84%，尸检发现率为0.4～7.3%［1］。可发生于任何年龄段，女性发病率为男性的4.5～5倍。有些血管瘤可较小，长期不变化或变化不大，只在影像学检查时发现，一般不需要特殊处理，只需要定期随访观察［2］。有些血管瘤随着病变范围的扩大，患者可出现上腹部肿块、腹痛、腹胀、胃肠道压迫或横膈压迫症状。肿瘤进行性发展极易破裂出血，给患者的生命安全带来了很大的危险。因此，对于较大的、易破裂的肝血管瘤应采取积极有效的治疗措施。传统上肝血管瘤采取手术切除的方法，手术切除具有创伤大、难度高、易出血等特点，对于多发血管瘤及特殊解剖部位的血管瘤，手术切除则为禁忌。肝动脉栓塞、硬化治疗具有创伤小、操作简便、疗效明确、危险性小等特点，近年来已经成为治疗肝血管瘤的首选方法［3-4］。该项研究采用间歇性栓塞方法，取得良好的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008～2009年牡丹江医学院第二附属医院收治的30例肝血管瘤患者，男12例，女18例，年龄32～65岁，平均46岁。所有病例均经彩超、动态增强CT或磁共振、数字减影血管造影诊断证实。19例患者有不同程度的上腹部肿块、腹痛、腹胀、压迫等症状，11例患者无临床表现。18例患者为单发病灶，12例患者为多发病灶。发生于肝左叶8例，肝右叶10例，肝左右叶多发病灶12例。病灶大小从1.5 cm ×2.0 cm～15.0 cm ×18.0 cm，只对＞5.0 cm的病灶进行栓塞。所有患者肝功能良好，甲胎蛋白均阴性。

1.2 方法 所有病例均采用Seldinger穿刺法穿刺股动脉，穿刺成功后沿穿刺针引入穿刺导丝，退穿侧针，沿导丝引入5F导管鞘，引入5F RH导管，将导管选择入肝总动脉造影，造影剂速率为4～5 mL/s，总量20～25 mL。明确肝血管瘤的供血动脉、大小、部位、数目。将导管超选择入肿瘤的供血动脉，如为多支血管供血则分别超选择插管，必要时使用微导管。超选择插管后选用平阳霉素8～16 mg与碘油混合成乳剂经导管采用“低压流控”法X线透视下缓慢栓塞。血管瘤内碘油乳剂沉积至造影显示血管瘤染色消失后，停止栓塞。在5～10 min后透视下观察血管瘤内碘油存积形态，造影观察血管瘤染色情况后继续经导管注入碘油乳剂栓塞。栓塞满意后仍停止栓塞5～10 min，重复上述过程，采用间歇性栓塞方法。直至间歇后血管瘤内碘油存积形态无变化;造影血管瘤染色完全消失为止。栓塞间歇期间经导管间断注射肝素盐水，防止导管内血栓形成。部分供血动脉较粗大的血管瘤，酌情选用吸收性明胶海绵颗粒栓塞。术后抗炎、保肝、对症治疗，3个月、6个月、1年、2年进行肝脏CT或磁共振平扫及增强扫描。

2 结果

所有患者栓塞后均出现不同程度的发热、疼痛、恶心及呕吐症状，经对症处置后症状消失。无并发症出现。术后3～6个月随访，25例患者肝血管瘤有不同程度的缩小，5例患者肝血管瘤大小变化不明显，缩小率为83%，所有患者6个月内进行肝脏增强CT或磁共振检查，未见血管瘤内强化病灶，栓塞彻底性为100%。术后1年随访，所有患者肝血管瘤有不同程度的缩小，缩小率为100%，肝脏增强CT或磁共振检查，未见血管瘤内强化病灶，栓塞彻底性为100%。术后2年随访26例血管瘤较1年前随访仍有缩小，肝脏增强CT或磁共振检查，可见1例大小为15.0 cm×18.0 cm血管瘤内出现强化病灶，栓塞彻底性为97%。

3 讨论

3.1 肝海绵状血管瘤的血流动力学特点 了解肝脏海绵状血管瘤的血流动力学特点首先需要了解肝脏海绵状血管瘤的病理特点及肝脏海绵状血管瘤的血供来源。肝脏海绵状血管瘤病理上是由大小不等、相互吻合的扩张血窦构成，腔内衬以单层内皮细胞，无肌纤维，无神经调节功能，无正常的动静脉及胆管结构［5］，血窦内纤维组织不完全间隔形成海绵状结构，并充满新鲜血液。肝海绵状血管瘤的血供研究在20世纪90年代曾有争论，赵仲荣等［6］研究肝血管瘤是由于肝动脉分支畸形，与门静脉无关。对于肝脏海绵状血管瘤的血供的大量研究证明，肝动脉是绝对优势的供血血管［7］。由此可见，肝海绵状血管瘤的血流动力学特点为肝动脉供血，血液进入异常扩张的海绵状的血窦组成的瘤体，血窦内血液流动缓慢，多由瘤体边缘向中心流动。

3.2 肝海绵状血管瘤的“特征性”影像学表现 可以总结为“早出晚归”四个字。其机制源于肝脏海绵状血管瘤的血流动力学特点。由于瘤体由富含血管的血窦组成，所以增强CT或磁共振及数字减影血管造影时瘤体表现为动脉期不同程度的边缘增强现象，瘤体内血液流动缓慢，故腔内造影剂停滞时间较长，并且随着时间的延长，造影剂随血流逐渐向瘤体中心流动，所以瘤体的强化方式随着时间的延长由边缘逐渐向中心强化，最终完全强化，瘤体中心的坏死不强化。综上所述，造影剂随血流进入瘤体内并充填瘤体过程是缓慢的过程，不同瘤体的强化时间各不相同。本组30例患者增强扫描均符合“早出晚归”的强化特点。瘤体血窦强化在数字减影血管造影中表现为典型的“树上挂果征”。

3.3 间歇性栓塞方法治疗肝海绵状血管瘤的机制所谓间歇性栓塞法是指首先经导管注入碘油乳剂栓塞瘤体，注入一定量的栓塞剂后间歇一段时间，再次经导管注射栓塞剂，直至瘤体完全栓塞，不能再注入栓塞剂为止。其机制源于瘤体的血流动力学特点及“特征性”的影像学表现。平阳霉素碘油乳剂为液态栓塞剂，其黏稠度较造影剂黏稠度大，其进入血管后首先停滞于瘤体血窦的边缘，并且首先栓塞边缘部位。由于其黏稠度较大，其向瘤体中心充填的过程将会更加缓慢，多数患者栓塞剂还未完全充填瘤体，肿瘤的供血动脉已经血流停滞，栓塞剂铸型，如果此时造影，血管瘤染色将会消失，医师错误判断瘤体已经栓塞完全而终止手术，但是随着时间的延长，充填瘤体边缘的栓塞剂将会进一步向瘤体中心栓塞，此时再次注入栓塞剂将仍会进入瘤体，直至瘤体中心完全栓塞。本组30例患者均经间歇法栓塞瘤体，所有＞5 cm的病灶间隙时间后仍会有碘油乳剂向病灶内沉积，并且碘油沉积的形态随时间的延长逐渐向瘤体中心充填，间歇时间的长短及次数随瘤体的增大而增加。本组病例1年后随访未发现瘤体出现血供，2年后随访仅1例巨大血管瘤出现血供。故认为间歇性栓塞法是最大限度栓塞肝脏海绵状血管瘤、破坏瘤体的最有效的治疗方法，该方法能明显降低瘤体再次产生血供的概率，延长其产生血供的时间，消除患者的重复治疗或者延长患者重复治疗的周期。

3.4 平阳霉素碘油乳剂的祛血管作用 临床上常用的栓塞剂有不锈钢圈、吸收性明胶海绵、碘油、无水乙醇、鱼肝油酸钠等。在硬化剂及栓塞材料的选择上，无水乙醇、鱼肝油酸钠均为较剧烈的栓塞剂，经动脉注入可较快闭塞动脉主干，而难以进入畸形的血窦内破坏血管床，其易反流入胆囊动脉及胃十二指肠动脉而造成严重的并发症，所以已较少应用［8］。不锈钢圈、吸收性明胶海绵属主干栓塞剂，不能栓塞血管瘤内血窦，加之侧支循环容易建立，所以只适合末梢栓塞后的主干栓塞。单独使用碘油，虽然可以达到末梢血窦栓塞，但是瘤体内的碘油在一定时间就会被吸收，使瘤体重生，达不到远期治疗效果［9］。平阳霉素是平阳链球菌产生的抗肿瘤抗生素，动物实验发现，其对血管内皮存在着非特异性抑制和破坏作用，常称为祛血管作用，是一种温和的血管硬化剂［10］。平阳霉素和碘油充分乳化后制成的乳剂以碘油为载体，使平阳霉素能亲和性或选择性地进入肿瘤血管，并在血管内较长时间滞留，形成血栓，充分发挥其破坏及栓塞作用。碘油具有选择性沉积、阻塞血管瘤血窦和血管的作用，并可作为载体和示踪剂，而平阳霉素具有血管硬化剂及祛血管作用，其作用呈持久性、温和性、渐进性，所以平阳霉素碘油乳剂是治疗肝脏海绵状血管瘤最理想的栓塞剂、硬化剂。

3.5 栓塞后肝海绵状血管瘤出现病灶复发或异常血供的分析 本组随访2年后有1例巨大肝脏海绵状血管瘤出现血供，分析其原因可能为以下几方面所致。①栓塞的不完全清除特性:所谓不完全清除特性是指栓塞对病变造成的坏死后清除具有不完全特点。其原因为病变的供血动脉并不完全是造影所示的几支，通常有潜在的侧支血供。②血管门残留现象:栓塞剂优先进入病变的周边血管，而且血管门区的病变容易得到相邻的侧支血供，所以尽管术者认为已经达到完全栓塞，事实上并非如此。③随时间的延长，碘油乳剂少部分被清除，血管再通。

平阳霉素碘油乳剂间歇性栓塞治疗肝脏海绵状血管瘤能明显降低瘤体再次产生血供的概率，延长其产生血供的时间，消除患者的重复治疗或者延长患者重复治疗周期，有效、安全、可行。

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