基因多态性与阿司匹林和氯吡格雷抵抗相关性的研究进展

孙春喜(综述)，任 澎(审校)

(1.石河子大学医学院，新疆石河子832000;2.新疆维吾尔自治区人民医院心内科，乌鲁木齐830000)

目前，阿司匹林联合氯吡格雷已经成为抗血小板聚集治疗的基石。尤其在减少经皮冠状动脉介入治疗后血栓的发生中具有重要作用。然而，最近几年研究发现，可能由于所谓的“抵抗”现象存在，仍有部分患者发生心肌梗死、猝死等不良事件［1］。Maree等［2］认为基因的多态性与“抵抗”有关。基因的多态性研究使得临床医师将有可能按照基因多态性的特点用药，将会使临床治疗符合个体化的要求。现对阿司匹林和氯吡格雷抵抗的定义，可能机制，与基因多态性的关系等的研究进展进行综述。

1 阿司匹林抵抗

1987年，Hoffman首先合成了乙酰水杨酸。最初，它作为一种抗炎、解热和镇痛药，并以阿司匹林为商品名进入临床。20世纪60年代，Quick［3］发现，阿司匹林对血小板聚集有抑制作用。现在阿司匹林广泛地用于镇痛、消炎、抗风湿、防治动脉梗死、抗血小板聚集、防治心血管疾病。阿司匹林作为一种常规抗血小板聚集药已广泛应用于心脑血管病的二级预防中。

1.1 阿司匹林抵抗的定义 目前，有关阿司匹林抵抗(aspirin resistance，AR)的确切定义尚未统一，但主要包括临床和实验室两方面的内容。临床阿司匹林抵抗:临床上使用常规剂量(25～325 mg/d)阿司匹林后仍发生动脉血栓事件［4-5］。实验室阿司匹林抵抗:服用阿司匹林后不能完全抑制血小板聚集，包括不能抑制血栓烷的生物合成等。

1.2 阿司匹林的作用机制 血小板与血小板之间的相互黏着称为血小板聚集。血小板聚集是需要经过多步反应的复杂过程，其中花生四烯酸生前列腺素G2和前列腺素H2的限速酶是环氧化酶。阿司匹林通过不可逆乙酰化脂肪酸环氧化酶(cyclooxygenase-1，COX-1)活性部位的529位丝氨酸，阻止花生四烯酸与其乙酰化位点相结合，发挥抗血小板聚集作用。

1.3 基因多态性与阿司匹林抵抗的相关性

1.3.1 COX-1基因的多态性 已有多项研究关注［5-7］COX-1基因多态性与阿司匹林抵抗发生的相关性。COX-1基因多态性可能通过妨碍阿司匹林对其乙酰化，影响作用效果。现发现COX-1的基因多态性位点多达几十个，国内外报道较多的集中在A842G、C50T、C22T、G128A、C644A 和 C714A。有研究发现，汉族COX-1基因A842G位点的单核苷酸多态性可能与AR的发生有关，AG+GG基因型的患者更易发生AR。

1.3.2 ADP受体P2Y1基因多态性 腺苷二磷酸(adenosine diphosphate，ADP)是生理性致聚剂，ADP受体P2Y1基因变异可使患者改变对阿司匹林的反应性。Jefferson等［8］研究发现，P2Y1基因变异可导致患者对阿司匹林的反应性发生改变，携带ADP受体基P2RY1893＞T者，发生AR的可能性较无改变者高3倍。

1.3.3 COX-2基因多态性 阿司匹林的作用机制主要是抑制COX的活性，COX两个主要的同工酶是COX-1和COX-2(有报道称已发现COX-3)。研究发现，阿司匹林对COX-1的抑制作用比对COX-2的抑制作用强170倍［9］。COX-2在正常组织细胞中极少或不表达。在一些病理条件下，由于各种内外环境的刺激，可使COX-2过度表达。Cambria-Kiely等［10］的研究发现，突变型等位基因－765C的携带者COX-2的mRNA过度表达，可能是阿司匹林疗效不佳的原因。

1.3.4 血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa基因多态性 血小板聚集最终途径经过膜表达的一些受体相互作用交联在一起，血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa基因多态性可能影响阿司匹林的作用。对血小板膜表面GPⅡb/Ⅲa的抑制作用是不依赖COX-1的［11］。2004年Kariyazono等［12］的活体体外研究表明，富血小板血浆与阿司匹林孵育后，血小板聚集率显著降低。

2 氯吡格雷抵抗

氯吡格雷是常用的抗血小板药物之一，属噻吩吡啶类抗血小板药物。氯吡格雷的原药在体外并无抗血小板聚集的活性，必须在体内经肝细胞色素P450酶系转化后的代谢物可选择并不可逆地与血小板膜表面的ADP受体(P2Y12)结合，隐蔽与之耦联的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体的纤维蛋白结合位点，发挥抗血小板聚集的作用。然而，部分患者在服用此药物后疗效不佳。续提出阿司匹林抵抗之后，有学者提出了氯比格雷抵抗。识别和预防氯比格雷抵抗，对心脑血管病患者有重要意义。

2.1 氯比格雷抵抗的定义 目前国内外对氯比格雷抵抗尚无统一定义，一般包括临床定义和实验室定义两个方面。①临床抵抗:长期规律口服氯比格雷治疗后仍然发生血栓栓塞等不良事件者，称氯比格雷临床抵抗。②实验室抵抗:Muller等［13］认为给予600 mg负荷剂量氯比格雷后4 h，若对ADP诱导的血小板的血小板聚集较基线降低＜10%称为半抵抗，降低10%～30%称为氯比格雷抵抗。

2.2 基因多态性与氯比格雷抵抗的相关性

2.2.1 细胞色素P450的基因多态性 细胞色素P450 2C19作为主要的细胞色素P450代谢酶之一，与氯比格雷的抵抗密切相关［14］。P450 2C19基因位于人类第10号染色体，编码的蛋白酶位于肝微粒体内［15］，包括9个外显子和5个内含子。突变位点主要分为P450 2C19*2和P450 2C19*3。其中P450 2C19*3与亚洲人群的氯比格雷密切相关［16］。

2.2.2 ADP受体P2Y12的基因多态性 ADP可通过血小板膜上的3个受体与血小板结合，即P2X1受体、P2Y1受体和P2Y12受体。P2Y12受体基因多态性影响氯比格雷的抗血小板聚集的作用，H2纯合子更可能出现抵抗，血小板P2Y12受体多态性和细胞色素P450 2C19多态性之间被证实存在联系，不同基因多态性的共存可能与氯比格雷抵抗的发生具有相关性［17］。

3 血小板抵抗的检测方法

有的学者将阿司匹林抵抗和氯比格雷抵抗合称为血小板抵抗。目前对于血小板聚集的检测存在一些局限性。虽然有关血小板抵抗的测定目前还没有统一的金标准，但现在的检测方法以证明血小板抵抗的存在。

3.1 流式细胞计数 P选择素测定:目前P选择素被广泛地应用于检测血小板的活化状态。除血小板外，血管内皮细胞也可合成P选择素，因此在分析结果时内皮细胞来源的P选择素也不能被忽视。此项检测价格昂贵，特异性差，难以应用于临床。

血浆β血小板球蛋白及血小板第4因子检测［18］:β血小板球蛋白和血小板第4因子均为血小板内两种特异的蛋白质，血小板活化后大量释放入血。

3.2 血细胞分析仪 主要采用两种计数方法:电阻抗法和光散射法［19］。不同的测试原理，不同档次的仪器检测的参数也不尽相同。全血电阻抗法通过测定加入激动剂5 min后全血中两电极之间的电阻，从而测定血小板的聚集情况。

3.3 其他检测方法 光学聚集法，床旁检测，血浆或尿血栓素B2水平，ADVIA 120血流学系统，测定出血时间，血小板颗粒分泌情况，血栓素的测定，血小板功能分析仪-100，快速血小板功能检测实验。总之，无论采用哪种方法测定个体对血小板的反应情况，都有其局限性，因此血小板抵抗的检测和判定方法有待进一步研究［20］。

4 结语

虽然存在阿司匹林和氯比格雷抵抗，但阿司匹林联合氯比格雷仍然是抗血小板聚集的一线药物。到目前为止，对于血小板抵抗还无统一的标准，对抵抗发生的机制尚需进一步研究。进行基因多态性及其产生机制的分析，早期筛选抵抗患者，换用其他抗血小板聚集药物，以使治疗个体化，使更多的患者获益。

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