腕关节疼痛病变的MRI研究现状

卢忠存(综述)，房修椢(审校)

(1.河池市第三人民医院手足科，广西河池547000;2.解放军第四六三医院急诊科，沈阳110042)

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是利用磁共振现象从人体中获得电磁信号从而显示出人体内部结构信息。关节镜、X线和CT等都是腕关节的检查手段，其中关节镜检查为金标准［1］，因有的临床应用是有创性的，仅限于显示组织结构表面，所以效果不佳。近年来很多文献报道［2-4］，MRI可将腕关节韧带和周围软组织的形态学信息准确地提供出来，能敏感地显示出应力性骨折和隐匿性骨折［5-6］，且能够将软骨下骨质囊性坏死和水肿以及腕关节滑膜、月三角韧带损伤、三角纤维软骨盘、撕裂程度及分级等情况明确地显示出来，准确地检出早期病变［7］。现就腕关节疼痛病变的MRI研究现状予以综述。

1 MRI检查的特点和方法

腕关节包括八块腕骨和五个掌骨的近端以及与腕关节形成关节的桡骨和尺骨下端。腕关节包括腕掌关节、桡腕关节和腕骨间关节。关节软骨在腕关节表面覆盖，主要控制腕关节活动。腕关节盘也叫腕三角纤维软骨，为三角形，是在三角骨和尺骨之间的纤维软骨，构成远端尺桡关节稳定重要的结构则是三角纤维软骨复合体的水平部结构。国外有学者将尺侧副韧带、掌背侧桡尺远端关节韧带、关节盘同系物、尺侧腕伸肌腱鞘、尺三角韧带和尺月韧带这些软组织整体称为三角纤维软骨复合体。复杂的韧带系统主要来调节和控制腕关节稳定度及活动度。因为腕关节解剖结构复杂而且较小，所以需要较高的技术要求和MRI检查方法。专用腕关节线圈，小视场角并进行薄层扫描就可以将理想的MRI图像显示出来，显示不同的结构可利用不同MRI扫描平面来改进，屈肌腱、正中神经、横断面显示腕管结构、腕横韧带、远端尺桡关节和腕骨关节较好，尤其可以决定性地诊断腕部肿块患者和腕管综合征患者。三角纤维软骨复合体、腕骨间韧带、尺桡关节下端结构和腕骨间相互关系可通过冠状面显示出来，桡骨及头状骨和腕关节不稳的解剖特征及月骨间的相互关系可通过矢状面显示出来。MRI中短反转时间的反转恢复序列场是目前骨髓检查中最敏感、最常用的序列，不仅可检测出细微骨髓病灶，还可将液体及软组织结构区分，显示效果极佳［8-11］。MRI目前在我国已经逐渐被广泛应用，在关节内磁共振关节造影是直接注入对比剂之后再进行常规的T1加权成像加脂肪抑制成像，将腕关节的解剖及病理结构非常清晰地显示出来，尤其在腕关节内在韧带损伤和评估三角纤维软骨复合体非常适用。直接MRI造影对三角纤维软骨复合体的损伤的检出灵敏度和特异度达96%以上，舟月韧带撕裂检出灵敏度和特异度达92%以上甚至100%。直接MRI造影更具有争议的是其病变检出灵敏度是否能被关节镜所取代，过于敏感可能会导致假阳性结果［12］。目前认为3.0T MRI诊断评估能力及图像质量明显高于1.5T MRI［13］。注射顺磁性对比剂通过静脉来完成则是间接MRI关节造影，成像时间为关节运动20 min后。随着应用时间以及疾病的变化，在45 min内腕关节内注射造影剂后进行扫描。在腕关节疼痛病变的患者中最有效的诊断方法是MRI关节造影，其能将侵入性较强的关节镜检查在一定程度上进行替换。有学者认为［14］，FSPDWI序列能够较清晰地显示腕关节软骨，可为常规序列扫描。我国目前逐渐普及的是3.0T MRI仪器。三角纤维软骨复合体等损伤和腕关节韧带损伤用3.0T MRI来诊断，明显高于1.5T MRI的图像的质量和评估能力。

2 MRI的临床应用

最常见的引起腕关节尺侧疼痛的原因是腕三角纤维软骨损伤，是主要构成三角纤维软骨复合体的结构。三角纤维软骨复合体破裂也是由于尺骨远端骨折等损伤所造成的。在临床治疗方法的选择上，具有关键性指导意义的则是早期确诊撕裂部位和损伤性质。诊断腕骨间内在韧带和腕三角纤维软骨的损伤很有价值的工具则是MRI成像。目前临床上普遍认为MRI检查对于韧带和肌腱损伤和隐匿性骨折或骨挫伤早期检出有明显优势。腕关节尺侧疼痛最常见的原因是三角纤维软骨损伤，三角纤维软骨发生撕裂及尺骨远端骨折等均造成三角纤维软骨复合体破裂。早期确诊损伤性质不仅能够指导临床治疗，且可以及时减轻患者痛苦。MRI检查是早期诊断三角纤维软骨复合体及腕骨间韧带损伤的性质及部位的有效方法。MRI检查的优势在于能够早期检出隐匿性骨折。还有一种隐匿性损伤是骨挫伤，是指骨小梁的微骨折和骨髓的出血、水肿，是由于其他因素损伤或外伤所致的，有完整的相应骨皮质，CT和X线检测都无法将这种改变检测出来。目前有文献报道已证实了MRI检查的应用价值［15］。目前临床上检查腕关节损伤时，由于组成腕关节的骨块均较小而且关系紧密，关节检查需采用小直径环形线圈，小视野扫描才能更好地表达各个骨组织之间的关系。MRI检查中短T1反转恢复序列对损伤的病变敏感，T1序列有利于明确损伤部位。腕关节检查必须检查腕部冠状位，因为冠状位上可以很好地显示三角纤维软骨的情况。矢状位辅助下，轴位可观察掌侧和背侧桡尺韧带。虽然MRI很难鉴别少量关节积液与韧带损伤，但是相对于X线检查只能观察骨质情况，不能明确损伤性质，其是更为理想的检查方法。利用微线圈的高分辨率MRI成像能够详细、准确地检出三角纤维软骨复合体成分，明确微小病变，也成为目前研究的热点。

3 MRI的局限性

在一定程度上，MRI的应用受到限制的因素有化学位移伪影、部分容积伪影、截断伪影和磁角现象以及磁敏感伪影等［16］。还有一部分患者不能进行MRI检查，如钢钉固定患者、支架置入患者和体内含有心脏起搏器以及人工瓣膜患者等，还有无法进行检查的是幽闭恐惧症患者、肥胖症患者或难以保持静止者。微线圈的高分辨率MRI成像由于技术限制也未能普及应用。随着科学技术的不断发展与医疗水平的不断提高，MRI的研究也会逐渐深入并且在临床上推广使用。

4 结语

MRI成像与普通CT和X线的检查手段相比，其具有无放射性损伤和非侵袭性等优点，能够更加优越地诊断早期腕关节骨、软组织、韧带和软骨的损伤病变，且能够将隐匿性的骨折、韧带、肌腱损伤等三角纤维软骨复合体损伤有效检出。随着科学技术的逐渐发展进步，各种优化序列和快速成像技术也被更多学者所发现，大大缩短了MRI检查的时间，同时也提高了空间分辨率，使其能够更加清楚地显示出解剖细节［17］。大量研究结果证实了获得超高空间信噪比和分辨率应用7.0T MRI来成像，能够使腕关节软骨、肌肉、肌腱、神经、血管以及韧带等解剖结构的界定更加准确，但仍然会有一定的局限性存在［18-20］。对腕关节MR检查各序列优势的认识目前尚未统一，因此需要进一步研究的重点是对各扫描序列进行比较以及参数的优化。

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