187例微造瘘经皮肾输尿管镜取石术临床分析

江苏省宜兴市中医医院泌尿外科（214200） 马军 李伟 吕平

187例微造瘘经皮肾输尿管镜取石术临床分析

江苏省宜兴市中医医院泌尿外科（214200） 马军 李伟 吕平

目的 探讨微造瘘经皮肾输尿管镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石的疗效。方法 从2007年5月～2012年5月应用MPCNL治疗上尿路结石患者187例，首先造成患侧肾脏的人工肾积水，建立经皮肾通道（F16～18），全部建立单通道取石187例，在输尿管镜下使用钬激光碎石。结果 187例中有183例行I期取石。4例行Ⅱ期取石。术中、术后有明显出血7例，约占4%，1例术后不可控制出血行介入治疗成功，余均经对症治疗出血停止。2例术后出现尿外渗，经调整肾造瘘管位置后治愈。平均结石清除率为90.32%，平均手术时间69分钟，估计术中平均出血量约80mL，术后平均住院10天，肾造瘘管平均留置时间7.5天。结论 MPCNL治疗上尿路结石安全、有效，对患者创伤小、恢复快、结石清除率高，疗效满意。

微造瘘 经皮肾 输尿管镜取石术 上尿路结石

我院于2007年5月～2012年5月应用微造瘘经皮肾输尿管镜取石术（MPCNL）治疗上尿路结石患者187例，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共187例，男102例，女85例。年龄13～73岁，平均42岁。其中单发肾盂结石97例（52%），多发性结石53例（28%），输尿管上段结石37例（20%）。肾铸形或鹿角形结石12例，双肾结石19例，输尿管上段结石合并肾结石34例。曾行体外冲击波碎石术36例，有开放性手术史8例，孤立肾结石1例。所有病例治疗前均行X线或B超行结石定位诊断，无严重合并症和禁忌证。结石大小为12mm×10mm～54mm×42mm，平均结石大小为26mm×22mm。

1.2 手术

1.2.1 手术器械 应用 Wolf F8.0／9.8输尿管硬镜，科医人60W钬激光机，微电脑液压灌注泵（Mcc），Cook公司经皮肾穿刺扩张器，规格为F8～18。

1.2.2 手术方法 通常采用气管插管静脉复合麻醉，术前先取截石位行患侧输尿管镜逆行插管，并固定于导尿管上，待必要时术中行人工制造肾积水，以利于穿刺和碎石冲洗。再取俯卧位，腹部垫枕使腰背成低拱形侧凸状以固定肾脏。术中用B超定位，肾积水明显者可直接穿刺定位，肾积水不明显者，可逆行注水，造成“人工肾积水”，有利穿刺成功，用18号肾穿刺针向所需肾盏穿刺，穿中肾盏后置入软头加硬专用引导导丝，筋膜扩张器从8F依次扩张至16F～18F，置入 Peel－away鞘。用 F8／9.8输尿管肾镜结合钬激光碎石。小于皮肾通道的结石可直接用取石钳取出或用水流冲出；大于皮肾通道的结石先碎石，再取石。取石后放置F5－F6双J管内引流，F16肾造瘘管外引流。术后6～8天视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或Ⅱ期取石。3～6周后在膀胱镜下拔除双J管。

2 结 果

187例中有183例行I期取石，4例行Ⅱ期取石。均建立单通道取石，平均结石清除率为90.32%，平均手术时间69分钟，估计术中平均出血量约80mL，术后平均住院10天，肾造瘘管平均留置时间7.5天，术中、术后有明显出血7例，约占4%，1例术后不可控制出血经介入治疗成功，余均经对症治疗出血停止，2例术后出现尿外渗，经调整肾造瘘管位置后治愈。

3 讨 论

传统的经皮肾镜取石术（PCNL），扩张通道达F26～36，术中易损伤肾叶间血管或肾盏颈导致大出血，尤其是积水不明显者［1］。术中、术后并发症较多。2005年广州军区广州总医院胡卫列教授［2］等提出了经皮肾造瘘、Ⅱ期输尿管镜取石的方法，1998年广州医学院一附院李逊教授［3］等进一步对该方法进行了改进，采用Ⅰ期穿刺并取石的MPCNL，手术适应证不断扩大。本组187例中183例行Ⅰ期取石（98%），4例行Ⅱ期取石（2%）。本组前50例中有2例行Ⅱ期取石，术前预计术中决定Ⅰ期或Ⅱ期取石，主要取决于：1）术者的熟练程度和信心。2）结石的大小。3）经皮肾通道扩张过程中是否顺利，如本组10例在通道扩张中没有一次成功、到位，使术中、术后出血和灌注液外渗的可能性加大。4）铸型结石：铸型结石较大并且充满各个肾盏，微造瘘一般从中盏进入，Ⅰ期可以先碎入镜后直接看到的结石部分，不易大幅度的变换角度，这样有可能使造瘘处肾皮损伤程度加大，对于铸型结石的处理，沟通到位的情况下可以应用微造瘘经皮肾输尿管分期取石，增加大通道一次取石成功率。

我们认为，应用微造瘘经皮肾输尿管取石术治疗上尿路结石：1）建立准确、有效的经皮肾通道是手术成功与否的关键，为提高经皮肾通道建立的成功率，一过性的人工肾积水对正确穿刺非常有利（特别对于无肾积水者）［4］。2）钬激光碎石以可以取出或灌洗出通道为宜，利用灌注泵和逆行导管注水的脉冲水流，配合快速出镜动作把碎石冲洗出来，可缩短手术时间。3）单通道碎石对鹿角形结石或多发结石难以到达肾盏内彻底碎石，并容易形成通道入镜成角撕裂肾盏出血。4）术中或术后肾实质出血经保守治疗无效，应暂停手术，放入肾造瘘管压迫止血，无效者可行选择性肾血管介入栓塞治疗或肾脏切除术。肾盏和外周组织器官组织损伤，往往因穿刺和扩张过深所致［5］。本组患者1例医从性差，在术后出血保守治疗基本止血的情况下，下床活动后引起不可控制性造瘘管出血，经介入治疗成功止血，临床医从性也是手术成功不可忽视的一个因素。5）经皮肾微通道输尿管镜取石术治疗上尿路结石清除率高，具有创伤小、出血少、恢复快、并发症少、可重复操作等优点，尤其对于开放手术后、复杂尿路结石患者，手术难度和风险小，安全和有效性优于开放手术和传统的经皮肾取石术。

［1］张琦，鲁军，夏术阶，等 .微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石［J］.中国内镜杂志，2007，13（7）：687

［2］胡卫列，曹启友，罗积慎，等 .B超引导下经皮肾镜术治疗肾下盏结石16例报告［J］.临床泌尿外科杂志，2005，4（20）：211

［3］祖雄兵，张晓波，齐琳，等 .后腹腔镜技术治疗输尿管结石的临床价值［J］.中华泌尿外科杂志，2005，26（2）：104

［4］Marguet CG，Springhart WP，Auge BK，et al.Advances in thesurgical management of the nephrolithiasis［R］.Minerva urol Nefrol，2004，56（1）：33

［5］甄作均，杨明，李光仪 .实用微创外科手册［M］.北京：人民军医出版社，2004：322

(本文编辑 迟东英）