腹腔镜下食管裂孔疝修补术7例诊治体会

大连市中心医院普外二科（116033） 张大伟 娄礼广 梁怀祝 张向文

腹腔镜下食管裂孔疝修补术7例诊治体会

大连市中心医院普外二科（116033） 张大伟 娄礼广 梁怀祝 张向文

目的 探讨腹腔镜下食管裂孔疝修补术的可行性及安全性。方法 回顾分析2010年8月至2011年9月腹腔镜下食管裂孔疝修补术7例患者的临床资料。结果 7例均行腹腔镜下食管裂孔疝修补术＋部分胃底折叠术，其中5例术中应用补片。术后症状完全缓解，无手术并发症，无中转开腹及死亡病例。结论 腹腔镜下行食管裂孔疝修补加胃底折叠术是一种安全有效的治疗方法，具有临床推广价值。

腹腔镜 食管裂孔疝 修补术 胃底折叠术

食管裂孔疝是环绕食管的膈肌脚发育异常，部分腹内脏器经扩大的食管裂孔疝入胸腔所致。传统的食管裂孔疝修补术都是采用开腹或开胸手术，患者痛苦大，并发症发生率高。目前，腹腔镜食管裂孔疝修补和胃底折叠抗返流术已相当成熟，在国外已是较常规的腹腔镜手术，成为治疗食管裂孔疝和中重度胃食管返流的首选方案［1］。我院自2008年开始开展腹腔镜下食管裂孔疝修补术，已成功实施手术7例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7例，男4例，女3例。年龄39～67岁，平均52岁。病程1～8年。患者均有不同程度的胸骨后烧灼痛、嗳气、返酸、恶心和呕吐等胃食管返流症状，术前均行上消化道X线钡餐造影、胃镜等检查，诊断为食管裂孔疝，其中滑动性食管裂孔疝（Ⅰ型）2例，食管旁疝（Ⅱ型）5例。5例行食管裂孔补片修补加部分胃底折叠术，另2例未行补片修补术。

1.2 手术方法及步骤 对全组病例行裂孔疝修补后同时行部分胃底折叠术，其中5例放置补片。患者取截石位，主刀医师站与患者两腿之间。建立气腹，分别于右锁骨中线肋缘下、剑突下、左锁骨中线肋缘下、左腋前线肋缘下及脐上戳孔，植入5个套管针（Trocar），经脐上戳孔置入镜头，左锁骨中线肋缘下与右锁骨中线肋缘下戳孔为术者的主操作孔，左腋前线肋缘下与剑突下戳孔为助手的辅助操作孔。在肝左外叶脏面肝胃韧带无血管区开窗，分离食管前面的腹膜，充分游离食管的侧壁及后壁，注意不要损伤食管后壁的迷走神经干，可以游离一些分支以利于食管的完全松动，确定左、右膈脚臂的位置。判定食管裂孔的疝内容物（胃或网膜）及疝入纵隔的途径（经食管前方、后方或随胃食管连接部疝入）。解剖纵隔时采用钝性和超声刀解剖胸段食管周围，腹腔镜可跟随器械进入纵膈使之看的更清楚，仔细剥离疝囊，避免损伤胸膜。判定贲门的位置（腹腔内或胸腔内），进一步明确裂孔疝的类型。还纳疝内容物，如还纳困难则需切除多余脂肪组织，取掉腹膜囊。当疝囊较大疝入胸腔且与周围组织有粘连时，应小心分离，注意不要损伤纵隔胸膜。如贲门疝入胸腔，将贲门恢复到正常位置，注意观察贲门是否可无张力的恢复回腹腔，判定患者是否存在短食管。用引流条提起食管，在其下方修补食管裂孔。食管与最上第1针缝线间应有1.0cm的间隙，以保证食管有充分的通畅性。当食管裂孔较大，关闭膈脚臂张力大时，间断缝合使两侧膈脚臂靠近，再用补片作为嵌体增强修补固定于修补处，如食管上方存在较大缺损，也可用补片修补，补片上方固定于膈肌，下方与胃食管及两侧膈肌脚固定。建立食管下端抗返流活瓣，胃底自食管前方向前与右侧膈肌缝合完成部分胃底折叠术。冲洗腹腔，检查有无其他器官损伤或活动性出血，拔除Trocar和关闭切口，放置引流管。术后继续服用质子泵抑制剂2周。术后3周进软食以使胃食管连接部的水肿消退。

2 结 果

手术时间120～220分钟，平均170分钟。术中失血量为50～150mL，平均100mL。术后平均住院时间为6天。无中转开腹及死亡病例，全部患者术后症状完全缓解。2例术后出现轻度吞咽困难，均于3周后缓解。对7例患者进行随访3～11个月，未发现复发病例。

3 讨 论

食管裂孔疝的症状主要表现为胸痛、咽下疼痛伴吞咽困难，可同时伴有返流和胸骨后及背部烧灼感。可分为4型：Ⅰ型为滑动型食管裂孔疝，指平卧位或头低位时食管连接部经食道裂孔进入纵隔，当改变体位时可自行回纳；Ⅱ型为食管旁裂孔疝，指胃食管连接部位位置正常，部分胃进入胸腔；Ⅲ型为混合型裂孔疝，指Ⅰ型和Ⅱ型两种情况同时存在；Ⅳ型即巨大型食管裂孔疝，其特点是除了胃外，还疝入腹内其他脏器［2］。

Ⅰ型裂孔疝主要为返流症状，是否需要手术治疗取决于症状及食管炎的严重程度。Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝主要为胃疝入胸腔导致的机械性梗阻症状。由于Ⅱ型和Ⅲ型裂孔疝有可能发生致命的并发症，如胃绞窄、穿孔、梗阻、出血和呼吸方面的并发症，普遍认为对Ⅱ型和Ⅲ型，无论有无临床症状，均应及时手术治疗。而手术禁忌证包括：1）不能耐受全身麻醉者，包括严重心、肺功能障碍和近期发生心肌梗死者。2）难以纠正的凝血功能障碍者。3）有上腹手术史者（相对禁忌证）［3］。

目前，是否所有裂孔疝修补术均需要行胃底折叠尚存在争论［4］。争论的原因主要与胃底折叠术会引起脏器损伤和吞咽困难有关。腹腔镜器械分离食管和牵拉胃部可引起食管、胃撕裂和穿孔。术后早期吞咽困难是常见的，可能与局部水肿引起食管裂孔过紧有关，通常术后4～8周可以缓解。长期吞咽困难一般由于瘢痕化引起，虽然经内镜扩张可以有效地缓解症状，但其中部分患者最终需要再次手术。许多资料报道，采用部分胃底折叠术（如Toupet术式、Dor术式）比Nissen术式发生吞咽困难、脏器损伤等并发症减少而疗效相同［5］。本组均采用部分Nissen胃底折叠术，折叠的胃底与食管之间应保持一定距离，折叠环不应太长（选择2cm较为合适），术中未发生脏器损伤，并且短期抗反流效果良好。

对于术中是否应用补片，尚未形成定论。国外一项研究中，对裂孔缺损直径＞5cm的，术中应用补片修补，术后随访25个月，手术效果好，仅1例复发，无补片并发症发生［6］。早期手术的效果表明，应用补片可降低复发率，但仍需长期随访，确定应用补片的效果是否会出现补片并发症。KeidarA等［7］通过长期随访，表明腹腔镜手术对较大裂孔疝的修补，术中应用补片的复发率比不用补片低。当修补术中关闭裂孔时，如发现张力较大，均应用补片。

腹腔镜下食管裂孔疝修补术和胃底折叠术已开展多年，其疗效确切，中转手术率低，仅极少数患者需再次手术纠正。相对于开放手术，减少了住院费用和手术并发症，患者恢复快，而两者的抗反流的总有效性相同。本组病例数少，随访时间短，需进一步积累经验，但其手术方法所具有的微创性和有效性也初步表明，选择合适的患者和应用良好的手术技巧来完成腹腔镜下食管裂孔疝修补术是安全可行的，具有进一步发展和推广的价值。

［1］Mori T，Atomi Y.Laparoscopic repair of esophageal hiatal hernia［J］.Nippon Geka Gaddai Zasshi，2003，104（9）：587

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1496

［3］Wu JS，Dunnegan DL，Soper NJ.Clinical and radiolojic assessment of laparoscopic paraesophageal hernia repar［J］.Surg Endosc，1999，13（5）：497

［4］Robert J，Wiechmann，Mark K，et al.Laparoscopic mangement of giant paraesophageal herniation［J］.Ann Thorac Surg，2001，71（8）：1080

［5］Lnketich JD，Raia S，Fernando HC，et al.Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia：100consecutive casas［J］.Ann Surg，2000，232（4）：608

［6］Mickevicius A，Endzinss Z，Kiudelis M，et al.Hiatal hernia and gastrocsopahageal reflex：possibilities and results of surgical treatment［J］.Medicina（Kaunas），2002，38（12）：1201

［7］Keidar A，Pierre AFF，Luketich JD，et al.Result of laparoscopic repair of giant paraasophageal hernias：200consecutive paticnts［J］.Surg，2002，74（6）：1909

(本文编辑 迟东英）