非洲135例疟疾回顾性分析

陈晓红，王慧媛，赵志刚

首都医科大学附属北京天坛医院药剂科，北京 100050

疟疾是目前世界上被感染人数、受威胁人群和死亡人数最多的一种虫媒传染病。据世界卫生组织(WHO)《2008年世界疟疾报告》，全世界有 109个国家发生疟疾流行，估计全球处于疟疾风险的 33亿人群中，有 2.47亿人患疟疾，其中近100万人死亡，绝大多数为 5岁以下儿童[1]。疟疾是一种严重危害人体健康的寄生虫病，特别是恶性疟疾常威胁患者的生命。笔者受上级组织委派参加援非卫生医疗队，在几内亚首都科纳克里市工作。于2010年8月～2011年3月，驻地门诊共收治疟疾患者135例，现分析报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择符合疟疾诊断标准的患者135例。

1.2 方法 收集患者的病历资料，采取回顾性分析方法，探讨疟疾患者的临床特点、诊治方法及转归。

2 结果

2.1 一般情况 135例患者中，男78例，女57例，年龄13～62岁，平均37.5岁。

2.2 临床表现 平均病程4d，均呈急性发病。临床表现发热135例(100%)，且均为持续不规则型。其中热度＜38.5℃者38例(28.15% )，38.5～39.9℃者85例(62.96% )，≥40℃者12例(8.89% )。 135例患者中，贫血31例(22.96%)，脾肿大27例(20.00%)，腹泻21例(15.56%)，呕吐19例(14.07%)，为最常见；其次是咳嗽17例(12.59%)，寒战7例(5.19%)，抽搐3例(2.22%)，意识障碍3例(2.22%)，肺部湿性啰音3例(2.22%)，肿大2例(1.48%)，脑膜刺激征2例(1.48%)。

2.3 治疗方案 全部病例严格按照药品说明书的推荐剂量使用。

2.3.1 轻症患者 单独用药 (1)双氢青蒿素片(科泰新) (COTECXIN) 360mg/片，大于16岁患者首日3片，次日3片，第三日2片，均为每日一次，三天共8片为一个疗程。(2)双氢青蒿素哌喹片(科泰复)大于16岁患者，首剂2片，6～8h后2片，24h后2片，32h后2片。2d一个疗程，早晚各一次。(3)蒿甲醚胶囊40mg/片，每日一次，每次80～100mg(2～2.5粒)，连服7d，首剂加倍。(4)蒿甲醚注射剂(ARTEMETHER)60mg/支，首日120mg肌肉或静脉注射，连用5～7d，每天60mg。(5)另外还有青蒿琥酯片(50mg)和复方双氢青蒿素片(Artecom)。依据患者情况，使用上述任何一种药物，若症状未能缓解，3d内需再次复诊。门诊随访中，部分患者用药后有恶心、呕吐、胃部不适、头痛等症状，其他病例无明显不良反应。

2.3.2 重症患者 (1)青蒿琥酯。取注射用青蒿琥酯60mg(1支)，用所附的5%碳酸氢钠注射液溶解后肌注。静注可加注射用生理盐水或5%葡萄糖注射液5mL稀释，使药物浓度达到10mg/mL，缓慢静脉注射，注射速度3～4mL/min；4～6h症状无明显缓解者可重复注射1次，每天1次，连续用5～7d，病情缓解后可改口服双氢青蒿素哌喹片或双氢青蒿素片。(2)辅助治疗。根据病情需要，给予对症支持疗法，如降颅压、止痉、抗感染、输血、补液纠正低血糖、纠正酸中毒及补充水电解质、改善微循环等，高热病人给以物理降温。(3)抗生素类。根据病情选用青霉素G钠、庆大霉素或头孢类药物等。(4)症状严重病例加用地塞米松磷酸钠，连用2～3d。

2.4 治疗结果 治愈135例(占100.00%)；死亡0例(占0.00%)。

3 讨论

3.1 疟疾 疟疾是由疟原虫通过按蚊传播引起的寄生虫病，几内亚地处西非，是重疫区之一，终年流行，尤其是雨季，蚊媒大量孳生，人群感染率高，患者反复感染及带虫者极为普遍。疟疾临床以间歇性寒战、高热，继之大汗后缓解为特点[2]。发热是疟疾的主要临床表现，且不典型、不规则，并可出现不同程度的消化系统、呼吸系统及神经系统症状，易被误诊。感染人类的 4 种疟原虫中，以恶性疟原虫引起的恶性疟最为严重。其起病突然，临床表现复杂多样，可以突然恶化为难以抢救的凶险危象，其中以脑型疟最常见[3]，应引起高度注意。

3.2 主要症状 本次调查135例患者，发热135例(100.00%)均为不典型、不规则热型。其可能的原因是：恶性疟疾热型本身就不规则；患者在重疫区可能为同种疟原虫的二重甚至三重感染；疟疾同时合并其他感染；新感染者由于疟原虫发育先后不齐；患者多次感染后机体产生了一定的免疫力等诸多因素所致[4,5]。

本组患者寒战发生率较低，为7例(5.19%)，而且多合并巩膜黄疸，可能与患者应激反应差，病情较重有关。脾肿大27例(20.00%)，主要是因为反复大量红细胞破坏后导致脾功能亢进。在高疟区由于存在反复且持续的抗原血症，因而产生了过多的免疫复合物，巨噬细胞清除这些复合物需要许多年，因而引起脾脏及肝脏的网状内皮细胞增生，导致器官肿大。腹泻21例(15.56%)，呕吐19例(14.07%)，咳嗽17例(12.59%)，寒战7例(5.19%)等各种症状。非洲疟疾临床表现多样，合并症多，患者营养状况差，恶性疟发生率高，治疗上建议采取以抗疟为主的综合治疗方案可取得较好疗效[6]。本组病例治愈率100.00%，关键在于诊断治疗及时，能较全面理解恶性疟引起的多脏器损害，未被表面的临床表现所蒙蔽，在针对病因治疗的同时，针对各型特点给予相应其他治疗。

3.3 青蒿素类药物 青蒿素(Artemisinin )是中国科学家于20世纪70年代初从菊科植物黄花蒿(Artemisia annua)叶中提取分离得到的一种仅由碳、氢、氧三种元素组成，具有与含氮杂环的奎宁衍生物完全不同的分子结构氧基团的新型倍半萜内酯类化合物。国际上认为青蒿素及衍生物是继奎宁和喹啉类药物之后的重大突破，是建立研发新型抗疟药的里程碑，其核心价值是除青蒿素类衍生物对疟原虫具有高效、速效和低毒作用外，还打破了长期以来认为抗疟药物的研发必须围绕有一个类似奎宁类分子母本的含氮杂环分子结构论断的束缚，并提示人们在自然界中同样还会存在有其它分子结构的抗疟药物[7]。

第60届世界卫生大会文件中明确指出，以青蒿素为基础的联合药物现已被推荐为无并发症恶性疟疾的最佳治疗。迄今为止，67个国家已采纳以青蒿素为基础的联合药物治疗，并且16个国家不允许单一药物抗疟疾治疗的市场营销[8]。对婴幼儿最好首选蒿甲醚，对脑型疟疾可联合使用蒿甲醚与奎宁3～5d，病情好转后改单独使用蒿甲醚。蒿甲醚为青蒿素的衍生物，对疟原虫红内期有强大且快速的杀灭作用，抗疟活性较青蒿素大6倍，副作用少，并对奎宁耐药株的疟疾具有一定疗效[9]。

3.4 恶性疟 文献报道非洲疟疾绝大多数是恶性疟，恶性疟原虫存在于85%～95%的非洲疟疾感染者，而三日疟、间日疟和卵形疟单独感染则非常少见[4]。恶性疟在发热期表现为血管扩张，周围血管扩张常伴有低血压、中心静脉压降低与醛固酮的排出量增加，这些均提示血管通透性增加，并可导致血液浓缩，血黏度增加，毛细血管阻塞和血管内凝血，从而减少脑、肾、肝、脾的血液灌注量，造成这些器官组织缺氧和坏死[10,11]。缺乏对恶性疟因多脏器损害而临床表现多样化的认识，也是非洲疟疾误诊的常见原因。

青蒿琥酯对间日疟、脑型疟和恶性疟具有显著的治疗效果，主要作用于疟原虫红内期无性体，对恶性疟原虫早期配子体有杀灭作用。青蒿琥酯也有减少进入脑微血管的感染疟原虫的红细胞的作用。流式细胞仪的测定表明青蒿琥酯可抑制疟原虫DNA 的合成，而补充维生素E后这种作用减弱，可见宿主体内维生素E的水平可影响青蒿琥酯的抗疟作用。它快速杀死红细胞内期疟原虫，只要治疗及时，1个疗程后治愈率可达95%，且较少出现耐药情况[12]。疟疾的疗效与治疗时机密切相关，治疗越早，疗效越好，病死率越低。

4 结语

了解非洲疟疾的流行病学和临床特点，对更好地在非洲开展医疗工作是极为必要的。本文135例患者，大部分采用WHO推荐的联合用药方案，疗效表明其急性症状控制快、根治率高、药物不良反应小，患者用药依从性好，疗效满意。正如世界卫生组织一再强调的那样，疟疾是一种能够有效预防和治疗的疾病，我们相信，通过世界各国的多方努力，联合国提出的“降低疟疾发病率，减轻疟疾负担(特别是非洲国家)”的目标一定能够早日实现。

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[8]第六十届世界卫生大会,秘书处的报告.疟疾,包括建议设立防治疟疾日[R].2007年3月29日,临时议程项目12.5.

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