胺碘酮注射液引起严重静脉炎的用药分析

司延斌，赵志刚

首都医科大学附属北京天坛医院药剂科 北京 100050

1 病例报告

患者，男，66岁，汉族。主诉因反复胸痛、胸闷20余年，加重4d入院治疗。因凌晨无明显诱因胸闷、胸痛发作，自行服用“速效救心丸”后症状不能缓解入急诊救治，而后转入心内科治疗。入院诊断为“冠心病：不稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死(下壁，正后壁)”。患者否认肝炎、结核等传染病史，曾有输血史；否认食物、药物过敏史，否认家族遗传病史及传染病史。

入院动态心电图示：窦性心动过缓，ST-T改变，提示患者心肌有缺血改变。常规给予患者抗凝、抗血小板、调节血脂(稳定斑块)、营养心肌、扩血管等对症治疗。入院第5d行股动脉穿刺PIC术。手术顺利，术后当天下午患者突发心慌、大汗，血压下降至63/42mmHg，心率52次/min，血氧饱和度96%，立即给予多巴胺、阿托品等药物处理，临床考虑与迷走神经反射及心包积液有关，加强监测。入院第7d中午心电监护示患者发生阵发性房颤，可自行转复，心率维持在100～135次/min。当天下午再次出现阵发性房颤，持续时间较前延长，不能自行转复，为控制心室率，首次在患者左下肢静脉推注胺碘酮注射液300mg(加入44mL生理盐水)，当天晚上及第二天上午，为控制病情，又分别两次静脉推注胺碘酮150mg(加入47mL生理盐水)。入院第9d，患者主诉静推胺碘酮后左下肢红肿，触痛明显。嘱患者抬高患肢，给予黏多糖软膏外涂。次日，患者下肢红肿症状明显加剧，皮肤发硬，皮温升高，触之疼痛剧烈。急请血管外科会诊，考虑左下肢静脉炎与静推胺碘酮高度有关，建议使用硫酸镁冷热湿敷，加强监测。对症处理3d后，患者静脉炎症状逐渐缓解，一周后静脉炎完全消退，患者病情稳定后出院。

2 分析讨论

胺碘酮为苯呋喃类衍生物，以钾通道阻滞为主，兼有轻度的钠、钙通道阻滞作用的Ⅲ类抗心律失常药物，胺碘酮临床应用广泛，包括在房颤、房扑中的应用，具有转复房颤、维持窦律、控制房颤心室率的作用；在快速室性心律失常的应用；在急性冠状动脉综合征和心衰中的应用以及心脏围手术期的预防及治疗应用。胺碘酮具有高度脂溶性，可广泛分布于肝、肺、脂肪、皮肤及其他组织。此药药代动力学复杂，静脉给药的消除半衰期最短也需数小时，而口服药物的半衰期则长达20～100d，主要经肝代谢，几乎不经肾脏清除(＜1%)，它的代谢产物去乙基胺碘酮亦具有药理活性，且比胺碘酮的清除半衰期更长。药物过量目前尚无有效办法，胺碘酮及其代谢物不能被透析[1]。

目前，国内、外的指南均推荐：为迅速控制快速心律失常，胺碘酮静脉使用起始必须给予负荷量静脉注射，先快后慢，而后维持静脉滴注。考虑到药物的组织刺激强，建议药液浓度不超过2.0mg/mL，尤其是当药液浓度大于3.0mg/mL时，会大大增加静脉炎发生率。依据指南推荐，胺碘酮注射液应尽可能通过中央静脉给药，减少直接经外周静脉途径给药时出现的静脉炎，尤其是静脉推注时发生率更高，最好采用输液泵给药。而且静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4d[2]。而本例患者中，为急救积极控制房颤心室率，采用缓慢静推胺碘酮注射液的方式，初始给药为300mg加入44mL生理盐水中，药物浓度为6mg/mL，胺碘酮的药液浓度过高。加之由于患者给药通道选择受限而选用下肢静脉推注给药方式。考虑到人体下肢静脉瓣较多，血液回流缓慢，加之本例患者高龄因素，入院后长期卧床，下肢血液回流缓慢，高浓度的胺碘酮外周静脉推注，更易造成静脉炎的发生。此外，本例患者胺碘酮使用的溶媒均为生理盐水，不符合药物说明书 “仅用等渗葡萄糖溶液配制” 的要求。因为胺碘酮与生理盐水有一定的不相溶性，且pH值偏酸的胺碘酮在盐中不稳定，易造成PVC材料或器材中DEHP释放到溶液中。

静脉炎可造成患者局部红肿、疼痛，影响血液循环，导致局部组织缺血缺氧，严重者可致皮肤溃疡甚至坏死，给病人带来极大痛苦和心理压力，应积极预防处理。具体处理措施包括：对于轻症患者，多数无需处理，疼痛明显者可局部给予冷湿敷即可。对于中、重度静脉炎，应嘱患者抬高患肢，促进血液回流，早期使用硫酸镁保湿冷敷，24h后改硫酸镁保湿热敷，和(或)用黏多糖软膏；或用0.05%的地塞米松局部湿敷，对于严重患者，在外用药物同时可口服地塞米松5mg/次，3次/d。本例患者是在发生静脉炎后，加强护理，抬高患肢，联合硫酸镁、黏多糖软膏外敷的基础上，静脉炎逐渐好转消退。

3 药学监护体会

对于静脉使用胺碘酮的患者，一定要提醒医护人员起初给予负荷剂量，溶媒的选择为等渗的葡萄糖，药液的浓度一般不要超过2mg/mL，尽可能通过中央静脉给药,减少对外周血管的刺激，最好泵入给药。如果选择了外周静脉也尽可能避免选用下肢静脉给药，除非急救等特殊情况下，避免静推给药。一旦出现中、重度静脉炎，应积极对症处理。此外，鉴于胺碘酮药理作用复杂，半衰期长，个体反应较大，应加强用药后监测，静脉给药时间不宜过长，及时调整患者给药方式及用量。给药前后常规检查应包括：肝功能检查、ECG、血清电解质(尤其是血钾)、甲状腺功能检查、胸片、必要时肺功能检查等，保存基础资料，以便在治疗随访中对比观察。如果患者出院后需长期口服胺碘酮，需提醒患者服药第一年内每3个月复查随诊一次；第二年后每半年复查随诊一次等。

[1]中华医学会心血管病学分会制定：胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)[J].中华心血管病杂志,2008,36(9):769-775.

[2]Neuberger HR，Mewis C,Veldhuisen DJ,et al.Management of atrial fibrillation in patients with heart failure[J].Eur Heart J,2007,28:2568-2577.