两种管饲法对脑卒中吞咽障碍的效果①

黄绍春，仇海燕，邵伟波

脑卒中是急性脑循环障碍迅速导致的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件[1]。吞咽障碍是脑卒中后的重要并发症。在卒中急性期患者中的发生率为22%~65%，平均约50%[2]。卒中后吞咽障碍容易导致吸入性肺炎、脱水、营养不良及心理障碍，甚至窒息，严重影响患者生存质量[3]。因此，及时有效地处理脑卒中后吞咽困难，选择合适的营养支持方案是临床急需解决的重要问题。本院康复医学科采用间歇性口胃管营养法对急性缺血性脑卒中所致吞咽障碍患者进行吞咽功能康复，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1~2月入住本科的急性缺血性脑卒中患者60例。所有患者均符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准[4]。纳入标准：①洼田饮水试验≥3分，同时吞咽障碍程度评分量表(VGF评分法)≤3分；②需经胃管进行肠内营养支持；③意识清楚、能合作完成指令；④知情同意。排除标准：①各种心脏疾患、严重的呼吸道疾患和咽喉、食道、胃部炎症和溃疡疾病；②血小板减少、有明显出血倾向疾病；③碘过敏。

采用计算机随机分组，将患者分为观察组与对照组，随机编码表按病例入选的顺序排列。对照组(n=30)：其中男性18例，女性12例；年龄55~75岁，平均(63±6.7)岁；观察组(n=30)：其中男性17例，女性13例；年龄50~72岁，平均(61.4±7.0)岁。两组患者在性别、年龄方面无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法 观察组采用间歇性口胃管营养法，即每次管饲前嘱患者取坐位或半坐位，下颌稍抬起，放好牙垫，选择CH/FR15,100 cm胃管(德国Fresenius Kabi AG)，润滑胃管前端15~20 cm，经口腔正中向咽后壁推进导管，当到达咽喉部(约插入10 cm)时嘱患者做吞咽动作，插入长度约40~50 cm，即从耳垂经唇中线(闭唇时)到胸骨剑突处(患者中立位)。确认胃管在胃内后经胃管注入流质饮食，喂食后拔出胃管。插管时间安排与生理进食时间一致，每日3~5次。

对照组采用经鼻胃管插入法，按照常规方法[5]插入鼻胃管后保留胃管，每日经鼻胃管鼻饲流质饮食3~5次。两组患者均由营养科统一给予营养配比均衡、无渣糊状饮食；注食时间每次20~30 min，根据患者不同情况制定个体化的饮食量，一般每次300~500 ml。喂食前后均用温开水20 ml冲洗胃管，喂食前抽取胃液判断胃潴留，潴留量大于100 ml，相应减少喂食量100 ml。

1.3 观察指标 同时收集两组病例入院24 h内及30 d的洼田饮水试验及吞咽障碍程度评分(VGF)，进行吞咽康复效果比较。①洼田饮水试验：患者取端坐位，饮下30 ml温开水，观察所需时间及呛咳情况。1分：能顺利地1次将水饮下，无呛咳；2分：2次以上能不呛咳地将水饮下；3分：能一次咽下，但有呛咳；4分：分2次以上将水饮下，但有呛咳；5分：频繁呛咳，不能全部将水饮下；②吞咽障碍程度评分[6]。

1.4 统计学分析 数据录入采用独立双份录入方式录入Excel，数据处理采用SPSS 11.5统计学软件。样本均数比较采用t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

两组患者入院24 h内洼田饮水试验、吞咽障碍程度评分无显著性差异(P>0.05)。入院30 d观察组优于对照组(P>0.05)。

表1 两组病例吞咽康复效果比较

3 讨论

3.1 脑卒中吞咽障碍危害 脑卒中是导致人类死亡的三大主要疾病之一，我国的患病率为719~745.6/10万[7]。卒中所致吞咽障碍易导致患者误吸、肺部感染及营养状况急剧恶化，是卒中后患者死亡的主要原因之一。如何合理有效对吞咽障碍患者进行诊治和干预，也是近年来国内外同行越来越重视并积极研究和探讨的一个领域。

3.2 传统肠内营养方式对吞咽功能的不良影响 鼻胃管解决了患者进食问题，保证了营养供给，但长期保留鼻胃管也带来了一系列相应的问题，如一些患者发生鼻、咽、食管黏膜压迫性溃疡及出血、食管狭窄、长期低热、胃食管反流等问题；由于胃管对食管括约肌的机械性刺激，易发生胃内食物返流可能加剧误吸危险[8]，咽、食管处黏膜因受鼻胃管刺激而分泌过量液体可引起沉默性误吸[9]。

伴随鼻饲管长期留置而发生的鼻饲管肺炎已经引起广泛关注。李爱东等对住院留置鼻饲管的脑卒中患者采用回顾性研究证明，鼻饲管肺炎患者与未发生鼻饲管肺炎的患者在年龄、置管时间、神经功能缺损评分等方面有显著性差异(P<0.05)，两者在吞咽障碍、并发症方面有显著性差异(P<0.01)，未发生鼻饲管肺炎相应的并发症少[10]。胡冬梅等认为，将口腔、咽部分泌物中的细菌误吸入呼吸道是鼻饲患者感染吸入性肺炎的重要因素[11]。Leibovitz比较两组老年患者，一组鼻饲，另一组经口喂养，进行细菌学研究显示，73%的鼻饲患者口腔内的革兰阴性菌明显高于另一组，鼻饲患者口腔内的铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌几乎构成整个菌群[12]。

再者，在吞咽训练过程中，由于鼻胃管留置在鼻咽腔，影响软腭上抬，使鼻咽腔处于开放状态，影响口腔期吞咽功能的恢复，且长期留置鼻胃管引起的咽反射迟钝、吞咽器官的功能发生废用性减退等，对吞咽功能的改善十分不利。

3.3 间歇性口胃管营养法的优点 ①保证充分的营养供给：间歇性口胃管营养法即进食前将胃管经口腔插入胃内，经胃管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内，注入完毕随即拔管的营养供给法。该法可充分保证患者水分和营养代谢的需要。②促进吞咽功能恢复：正常吞咽运动分口腔、咽与食道3期，脑血管病患者的吞咽障碍主要在口腔期及咽期。而应用间歇口腔胃管营养法的患者在吞咽胃管时，对相关肌群进行训练，有利于促进口腔和咽的运动功能，故具有改善功能障碍的作用。因此，间歇性口胃管营养法既是一种进食代偿手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法。③不需要长期戴管、胶布固定，不影响患者外观形象，可减轻重病感，无鼻腔插入的疼痛，无损伤鼻腔黏膜的危险，有利于保持鼻腔、口腔和咽部的卫生。

3.4 国内外报道 1988年，Campbell-Taylor首次提出口胃管营养法(IOE)[13]，2006年Nakajima等提出对于食道蠕动功能较好的患者采用间断性经口-食道营养(IOE feeding)，可以缩短进食时间，减少误吸和腹泻的发生率，对咽的刺激可能改善吞咽功能[14]。遗憾的是研究很少，并没有在临床上被广泛认识。规范检索发现，国内仅两篇文章报道，2008年郭君等首次在国内报道间歇性口胃管营养法的临床使用，即进食前将胃管经口腔插入胃内，经胃管将营养丰富的流质饮食、水与药物注入胃内，注入完毕即拔管的营养供给法[15]。2009年郑兰娥等[16]就吞咽障碍患者间歇性口胃管营养问题也进行了一些简单的探讨，但没有深入细致地研究间歇性经口营养法真正的可行性及存在的优缺点、相关临床循证和对患者身心功能的整体影响。

4 结论

吞咽障碍患者营养支持，是近年来国内外同行越来越重视并积极进行研究和探讨的一个领域。笔者认为，对吞咽障碍的患者，如何最大化防止误吸以及保证患者的营养、积极恢复吞咽功能，是卒中后临床诊治和护理过程中面临的一项首要关键内容。

本研究基于以上基础，通过横向比较间歇性经口管饲与长期保留鼻胃管对患者营养供给、吞咽功能恢复中的作用，探讨间歇性经口管饲技术在脑卒中所致吞咽障碍患者中应用的可行性。本研究结果表明间歇性经口管饲技术对脑卒中患者可行并安全，同时能辅助改善和促进吞咽功能的恢复，改变长期鼻饲的传统习惯和观念。除此之外，间歇性口胃管营养法对吞咽障碍患者心理状态、营养状况以及并发症的影响，将是我们下一步的研究重点。

[1]王维治,罗祖明.神经病学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2004.

[2]Ramsey DJ,Smithard DG,Kalra L.Early assessments of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patients[J].Stroke,2003,34:1252-1257.

[3]Meng NH,Wang TG,Lien IN.Dysphagia in patients with brainstem stroke:incidence and outcome[J].Am J Phys Med Rehabil,2000,79(2):170-175.

[4]中华医学会神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29:379.

[5]唐维新.实用临床护理三基——操作篇[M].南京:东南大学出版社,2004:19-20.

[6]窦祖林.吞咽障碍的评估与治疗[M].北京:人民军医出版社,2009.

[7]贾建平.神经病学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2008.

[8]陈立杰,王维治.脑血管疾病的心肺并发症[J].国外医学脑血管疾病分册,2002,10(2):110-112.

[9]向代群,彭仕芳,罗明珍.脑血管病患者吞咽困难的护理及治疗[J].华西医学,2001,15(3):379-380.

[10]李爱东,张志,刘洪涛,等.脑卒中患者鼻饲管肺炎的临床分析[J].中国实用医药,2009,4(3):24-26.

[11]胡冬梅,杨宝燕,张燕.预防鼻饲饮食并发症的护理[J].中国实用护理杂志,2005,21(7):73-74.

[12]Leibovitz A,Plotnikov G,Habot B,et al.Saliva secretion and oral flora in prolonged nasogastric tube-fed elderly patients[J].Isr MedAssoc J,2003,5(5):329-332.

[13]Campbell-Taylor I,Nadon GW,Sclater AL,et al.Oro-esophageal tube feeding:an alternative to nasogastric or gastrostomy tubes[J].Dysphagia,1988,2(4):220-221.

[14]Nakajima M,Kimura K,Inatomi Y,et al.Intermittent oro-esophagesl tube feeding in acute stroke patients— a pilot study[J].Acta Neurol Scand,2006,113:36-39.

[15]郭君,苏慈宁,陈维平.间歇性口腔胃管营养法在吞咽障碍患者中的应用[J].中国康复医学杂志,2008,23(1):78-79.

[16]郑兰娥,尹科,王金余,等.吞咽障碍患者间歇性口胃管营养的管理[J].中国老年学杂志,2009,29:2358-2359.