卒中后抑郁患者的心理咨询效果分析①

高飞，朱静，彭静婷

脑卒中是现代社会常见的三大疾病之一，是致残率最高的疾病。部分患者在各种神经功能受损后出现各种形式的心理障碍，而卒中后抑郁最为常见，发生率达67.74%[1]。卒中后抑郁多发生于脑卒中后2周内，主要表现为抑郁、悲伤、沮丧、易激惹、烦躁，重者出现幻觉或自杀倾向，有报道指出，卒中后抑郁情绪导致注意力、学习和执行功能障碍，严重影响患者的康复训练，延迟其肢体功能和认知功能的康复恢复，不仅影响患者预后，使生活质量下降，增加患者及家属的精神和经济负担，更会增加脑卒中患者的死亡率。抗抑郁药物虽能有效改善症状，但多数有明显的不良反应。本研究利用汉密顿抑郁量表(Hamilton Rating Scale for Depression,HAMD-17)对卒中后抑郁进行早期筛查，观察早期心理干预联合康复训练对患者抑郁症状以及神经功能康复治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年9月~2011年9月在首都医科大学附属北京同仁医院神经内科住院的急性脑卒中患者连续病例80例。诊断标准：中华医学会第四届血管病学术会议通过的脑出血、脑梗死诊断标准[2]，并经CT或MRI证实。入选标准：①HAMD-17评分≥8分；②病程2周以上。排除标准：既往有精神病史，存在认知障碍、失语、严重后果听力下降等影响抑郁量表测评的情况，或严重的系统性疾病影响生命体征。

将符合条件的患者42例采用随机数字余数分组法分为对照组和干预组。两组在性别、年龄、病程方面无显著性差异(P>0.05)。见表1。

1.2 方法 由经过心理学培训有临床经验的医务人员在入院后第2周进行HAMD-17评定，将符合入选标准的患者进行以下训练。

表1 急性卒中后抑郁患者基本情况

1.2.1 心理干预 对照组不进行心理干预，干预组患者需要接受心理治疗师的心理治疗。方法：①建立融洽的治疗关系；②建立正确的心理防卫机制，纠正错误的认知和安慰鼓励患者，进行正强化的训练；③满足身心需要，改善社会环境，集体治疗等。1 h/次，2次/周，共2个月。

1.2.2 康复训练 所有入选患者进行康复评估，并进行康复训练。方法：运动疗法、作业疗法、言语疗法、认知疗法等。共2个月。

1.2.3 评价指标 抑郁：在分组前和训练2个月后分别采用HAMD-17进行评定，计算各患者HAMD-17评分改善情况。HAMD-17共有17个条目，各条目采用0~2分或0~4分记分法，总分范围0~52分，≤7分为正常，8~17分为轻度抑郁，18~24分为中度抑郁，>24分为重度抑郁。

日常生活活动能力：采用改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)在治疗前后进行评定，计算评分改善情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 12.0软件统计，进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用(±s)表示，相关因素在组间的比较运用单因素方差分析，显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 抑郁 卒中后抑郁检出率为52.5%(42/80)。两组首次HAMD-17评分之间无显著性差异(P>0.05)，2个月后，干预组评分明显低于对照组(P<0.01)。干预组改善分数明显高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后HAMD-17评分

2.2 日常生活活动能力 两组治疗前后MBI评分均无显著性差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后MBI评分

3 讨论

脑卒中是神经系统常见疾病，不仅引起偏瘫和各种神经症状，而且还导致抑郁情绪和记忆障碍，失语、失认、失用、视觉障碍等症状和体征，严重影响患者的日常生活能力。脑卒中患者易并发多种神经精神症状，其中卒中后抑郁在临床中较易发生。抑郁是脑卒中在诊断和治疗中最容易被低估的并发症之一。一项随访研究显示，54%脑卒中的患者在随访期间至少感到轻度压抑；在得病后最初2个月内呈现抑郁情绪的患者中，46%在得病后12个月时仍感到抑郁；患者出现卒中后抑郁的主要危险因素包括女性、发病期抑郁症、社会孤独以及功能或认知的障碍。

卒中后抑郁可使患者处于心理极不稳定的阶段，因躯体的运动障碍使患者对未来无法有安全感，加重抑郁症状，常常出现不配合治疗过程，经常有焦急、生气、过分依赖家属的照顾等情况出现，卒中后抑郁对临床治疗和康复训练产生不良的影响。

早期经过心理咨询和对症治疗，对卒中后抑郁有很大疗效，通过认知心理治疗使患者认识到脑卒中的治疗和康复训练的重要性，对躯体运动障碍的功能恢复有信心和对未来生活充满希望，有内在动力主动参与到治疗过程中，获得最好的康复效果。心理咨询的治疗时间非常重要，早期筛查，早期干预，合理方法才能达到良好的效果。在心理咨询时应该做到使患者客观的评估自身的病情和制订康复目标，能够较理性地接受各种治疗方案，在药物治疗的基础上主动参与康复训练。

卒中后抑郁早在20世纪40年代国外就有学者报道过，但当时仅将它归咎于脑卒中后躯体功能障碍的心理反应。近十多年的研究证明，卒中后抑郁与脑卒中有着直接关系。脑卒中不仅导致躯体的残疾，而且伴随精神障碍，其中以抑郁症最为常见。随着现代医学研究的进步，对待卒中后抑郁的认识逐渐加深，经过系统和科学的分析，使大家认识到卒中后抑郁的特点。

卒中后抑郁的临床特点：临床症状的分析发现卒中后抑郁与抑郁症相比，抑郁程度相对较轻，但焦虑、躯体化、易激惹症状则明显较重[3]，所以选择心理咨询的疗法要针对这一具体情况。大脑额叶前部病变时可引起抑郁[4]。在心理咨询过程中应注意其病变部位对抑郁程度的影响。近10多年来，卒中后抑郁已引起国内外医生的注意，对其研究越来越多，随着神经影像学和神经生物学的发展，对于脑卒中后情感障碍的发病机制研究取得了很大进展，由单纯的神经学机制或社会心理学机制发展为多因素共同参与的社会-心理-生物学机制。机体的神经-免疫-内分泌系统相互调节，互相制约，共同参与和维持内环境的稳定，因此研究卒中后抑郁发生的相关因素，在促进脑卒中预后方面起重要作用。

脑卒中患者心理康复的意义是：作为脑卒中患者，其心理过程可根据患者的病情、家境、医疗环境、生存环境不同而变化，其表现极其复杂，主要趋势是向病理心理发展[5]。对于一个具有不良心理状态或心理障碍的患者，欲恢复其躯体、语言及认知功能，就必须首先使患者有一个良好的心理状态。心理康复在脑卒中患者的康复过程中应放在首要地位。

以往研究表明，早期抗抑郁治疗能显著提高患者的存活率，改善神经功能缺损症状和认知功能[6]。多数学者认为一旦确诊卒中后的情感障碍，就要药物配合个体化心理治疗，只有积极的情绪基础和良好的心理防御机制才能减少卒中后情感障碍的发生，从而促进躯体疾病的康复[7]。

本研究结果证实，认知心理治疗对卒中后抑郁患者的认知功能和抑郁情绪有较好的改善作用，对患者的预后和康复有重要的临床价值。

[1]Henningsen P,Lowe B.Depression,pain,and somatoform disorders[J].Curr Dpin Psychiatry,2006,19(3):12-24.

[2]全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-383.

[3]漆红,赵友文,李美琳.脑血管病后抑郁的临床特点及相关因素[J].中国心理卫生杂志,1995,9(3):121-123.

[4]王新德,汤慈美.神经心理学[M].北京:人民军医出版社,2002:43-44.

[5]朱红华.康复心理学[M].上海:复旦大学出版社,2009:133-135.

[6]Hirata K,Tanaka H,Zeng XH,et al.The role of the basal ganglia and cerebellum in cognitive impairment a study using event related potentials[J].Suppl Clin Newopbtysiol,2006,59:49-55.

[7]吴春霞,张敏,牛延良.卒中后抑郁60例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2006,9:89-90.