中医推拿对脑卒中后上肢痉挛A型肉毒毒素干预效果的影响①

秦茵，崔利华，郭健红，高辉，丁晶晶，吴基伟

脑卒中后偏瘫患者几乎都会出现肌张力增高或痉挛，后者是导致偏瘫运动控制障碍、异常运动模式的主要因素[1]。约有65%的脑卒中存活患者会出现偏瘫肢体痉挛，甚至会停留在痉挛状态；即使在脑卒中1年后，痉挛的发生率仍为38%[2]，在脑卒中后6个月[3]或1年[4]痉挛最为严重。A型肉毒毒素(Botulinum toxin type A,BTX-A)治疗脑卒中偏瘫肢体痉挛取得了一定效果[5-6]，但其疗效一般仅持续3个月，反复注射费用较高，限制了临床广泛使用。中医推拿是常用、有效的传统康复方法，但单独应用推拿，抑制痉挛的效果通常很短暂，不易将效果延续至日常功能活动中。本课题将中医推拿与BTX-A局部注射结合，综合治疗脑卒中后上肢痉挛。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年6月~2011年4月南京军区福州总医院和北京博爱医院神经康复科收治的脑卒中患者，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[7]。纳入标准：①病程>6个月；②年龄17~80岁；③脑卒中偏瘫后上肢屈肌痉挛，仰卧位被动肘关节背屈时，改良Ashworth评分2~3分；④患者对BTX-A治疗知情同意。排除标准：①对肉毒毒素或制剂中其他成分过敏；②肘关节挛缩固定，严重影响活动性；③注射部位有感染；④有重症肌无力、运动神经元病等神经-肌肉接点传递性疾病；⑤发热期或近1周服用某些加重神经-肌肉接点传递障碍的药物，如氨基糖甙类抗生素等；⑥妊娠、哺乳或既往有BTX-A治疗史。

符合标准的74例脑卒中患者分为两组：①对照组(n=38)：男性19例，女性19例；平均年龄(46.9±10.9)岁；平均病程(7.4±2.3)个月；脑出血18例，脑梗死20例；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫22例；②治疗组(n=36)：男性17例，女性19例；平均年龄(47.1±11.5)岁；平均病程(7.8±2.8)个月；脑出血18例，脑梗死18例；左侧偏瘫16例，右侧偏瘫20例。两组在性别、年龄、病程、病变性质及瘫痪侧方面无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法 两组均接受BTX-A注射及常规康复治疗，治疗组于注射后第2天进行注射肢体推拿按摩。

1.2.1 BTX-A注射 BTX-A冻干结晶粉剂(兰州生物制品研究所，100 U/支)用生理盐水2 ml稀释，于配制后1~2 h使用。肌肉选择及注射剂量：肱二头肌100 U，分4点注射；旋前圆肌60 U，2点；旋前方肌20 U，1点；桡侧屈腕肌50 U，1点；尺侧屈腕肌50 U，1点；指深屈肌50 U，1点；指浅屈肌50 U，1点；拇长屈肌20 U，1点。

注射点的选择主要参考肌电图定位，尽量选择终板比较集中的部位。注射后观察，所有患者均可耐受BTX-A治疗，无明显不适，无过敏反应。注射治疗后血压、心率、体温等生命体征指标均无波动。

1.2.2 中医推拿按摩 ①施滚法于优势侧肌腹部，以感觉深部组织酸胀至痉挛被即刻缓解为度；②施快速掌擦法于劣势肌，至该侧肌张力增强为度；③施三指捏法于合谷穴，以感觉深部组织酸胀至伸指为度；④缓慢伸肘、伸腕和伸指关节后快速屈肘、屈腕和屈指关节；⑤上肢推拿穴位：缺盆、肩贞、曲池、尺泽、少海、大陵、阳池、阳溪、阳谷、手三里、合谷等，选用指揉法、指摩法，刺激轻而平稳，以逐渐得气，不引起肌肉痉挛性收缩为度；⑥最后用双手拇指、掌，沿痉挛肌走向，自上而下反复揉按，用力大小根据患者体质及耐受能力而定。每次20~30 min，每周5次。

1.2.3 康复治疗 采用强制性运动疗法、运动再学习和日常生活活动能力(ADL)训练。每次训练30~60 min，每天1~2次。

1.3 疗效评定 于治疗前和治疗后2、4、8和12周进行以下评定：①肌张力：采用改良Ashworth量表(modified Ashowrth scale,MAS)：0级为0分，Ⅰ级为1分，Ⅰ+级为1.5分，Ⅱ级为2分，Ⅲ级为3分，Ⅳ级为4分；②运动功能：采用Fugl-Meyer评定法(Fugl-Meyer assessment,FMA)中上肢部分；③ADL：采用改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件进行重复测量的方差分析。

2 结果

治疗后，MAS、FMA、MBI评分时间效应均显著(P<0.001)；组间无显著性差异(P>0.05)；治疗方法与时间之间不存在交互效应(P>0.05)。见表1~表3。

表1 两组治疗前后屈肌MAS评分比较

表2 两组治疗前后偏瘫上肢FMA评分比较

表3 两组治疗前后MBI评分比较

3 讨论

脑卒中痉挛是以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性牵张反射亢进为特征的运动障碍；由于其损害主动运动的控制和协调，导致异常的运动模式和关节畸形。一般于发病后3~4周出现。

口服抗痉挛药物长期使用会抑制或改变许多高级神经功能，如认知、情绪、个性等；物理治疗等其他疗法因其疗效不确定，限制了临床使用。

BTX-A是从肉毒杆菌属中获得的嗜神经毒素，可选择性作用于外周胆碱能神经末稍，抑制突触前膜对神经介质乙酰胆碱的释放，引起肌肉松弛性麻痹，缓解肌肉痉挛[8-9]，增加关节活动范围[10-13]，但是否能有效改善患者上肢功能还存在争议[14-16]。

推拿可降低痉挛[17-18]。主要作用机制有：①推拿可牵伸并兴奋肌肉-肌肉接头处的腱器官，从而抑制α运动神经元，使肌张力降低；②牵拉肌纤维降低了肌梭的张力；③深部组织酸胀感兴奋大脑皮层感觉区，有利于抑制脑干网状结构，从而降低肌张力[8]。

研究选择松解痉挛的屈肌肌群、刺激拮抗肌的推拿手法，以重建伸、屈肌的协调，是目前常用的解痉手法。研究显示，尽管与对照组比较，治疗组MAS、FMA、MBI评分均有改善的趋势，但并无显著性差异；表明在应用BTX-A降低肌张力后，再进行以解痉为主的手法推拿并不能进一步降低上肢痉挛，也不能延长BTX-A作用时间。可能的原因是：在BTX-A已经完全阻断了神经-肌肉接头神经传导情况下，上述解痉手法的作用机制①、②均不再发生作用，机制③的作用也有限。

临床应用BTX-A解除痉挛的主要意义在于为康复训练争取更佳条件[19-20]。在充分解痉的基础上，进一步采用其他解痉措施并不能取得良好的临床效果。下一步应重点研究以促进运动控制，改善运动功能的手法在BTX-A应用后的价值。

[1]张通,陈立嘉.脑卒中的功能障碍与康复[M].北京:科学技术与文献出版社,2006:14-15.

[2]Watkins CL,Leathley MJ,Gregson JM,et al.Prevalence of spasticity post stroke[J].Clin Rehabli,2002,16(5):515-522.

[3]Ju MS,Chen JJ,Lee HM,et al.Time-course analysis of stretch reflexes in hemiparetic subjects using an on-line spasticity measurement system[J].J Electromyogr Kinesiol,2000,10(1):1-14.

[4]Thilmann AF,Fellows SJ.The time-course of bilateral changes in the reflex excitability of relaxed triceps surae muscle in human hemiparetic spasticity [J].J Neurol,1991,238(5):293-298.

[5]Laqalla G,Danni M,Reiter F,et al.Post-stroke spasticity management with repeated botulinum toxin injections in the upper limb[J].Am J Phys Med Rehabil,2000,79(4):377-384.

[6]Childers MK,Brashear A,Jozefczyk P,et al.Dose-dependent response to intramuscular botulinum toxin type A for upper-limb spasticity in patients after a stroke[J].Arch Phys Med Rehabil,2004,85(7):1063-1069.

[7]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志,1996,29:381.

[8]窦祖林.痉挛评估与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2004.

[9]Dolly O.Synaptic transmission:inhibition of neurotransmitter release by botulinum toxin[J].Headache,2003,43(1):16-24.

[10]Cardoso E,Pedreira G,prazeres A,et al.Does botulinum toxin improve the function of the patient with spasticity after stroke?[J].Arq Neuropsiquiatr,2007,65:592-595.

[11]Levy CE,Giffrida C,Richards L,et al.Botulinum toxin a,evidence-based exercise therapy,and constraint-induced movement therapy for upper-limb hemiparesis attributable to stroke:a preliminary study[J].Am J Phys Med Rehabil,2007,86(9):696-706.

[12]Slawek J,Boqucki A,Reclawowicz D.Botulinum toxin type A for upper limb spasticity following stroke:an open-label study with individualized,flexible injection regimens[J].Neurol Sci,2005,26(1):32-39.

[13]Sun SF,Hsu CW,Hwanq CW,et al.Application of combined botulinum toxin type A and modified constraint-induced movement therapy for an individual with chronic upper-extremity spasticity after stroke[J].Phys Ther,2006,86(10):1387-1397.

[14]Wallen MA,O'flaherty SJ,Wauqh MC.Functional outcomes of intramuscular botulinum toxin type A in the upper limbs of children with cerebral palsy a phaseⅡtrial[J].Arch Phys Med Rehabil,2004,85(2):192-200.

[15]Chua KS,Kong KH,Lui YC.Botulinum toxin A in the treatment of hemiplegic spastic foot drop—clinical and functional outcomes[J].Singapore Med J,2000,41(5):209-213.

[16]Cardoso E,Rodriques B,Lucena R,et al.Botulinum toxin type A for the treatment of the upper limib spascity after stroke:a meta-analysis[J].Arq Neuropsiquiatr,2005,63(1):30-33.

[17]李惠兰,徐基民,卢虎英,等.中医推拿颤法对脑卒中痉挛的影响[J].中国康复理论与实践,2012,18(5):456-457.

[18]郭泽新,陈卫华.缓解中风偏瘫痉挛状态推拿手法及其机理探讨[J].按摩与导引,2003,19(1):2-3.

[19]刘建军,纪树荣,吴卫红,等.康复训练对A型肉毒毒素治疗痉挛型脑瘫长期疗效的影响[J].中国康复理论与实践,2011,17(7):654-656.

[20]刘建军,纪树荣,胡莹媛,等.A型肉毒毒素缓解脑瘫痉挛的适宜剂量与相关因素的研究[J].中国康复理论与实践,2008,14(4):358-360.