亚低温对重型颅脑损伤患者血清抗脑抗体和脑血流动力学的影响①

李浩，秦斌

重型颅脑损伤(severe traumatic brain injury,sTBI)因原发性和继发性颅脑损伤严重，病情凶险，是青少年致残和致死的主要原因。近些年来，国内外将亚低温应用于sTBI的治疗，能降低颅内压，减少脑水肿，增加脑灌注压，保护血脑屏障，被国内外大多数学者认为是治疗sTBI行之有效的方法之一[1]。本研究探讨亚低温脑保护作用的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月～2011年7月在本院治疗的sTBI患者160例。入选标准：①有明确的颅脑外伤史，受伤至入院时间≤12 h，格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8分；②无严重复合伤。排除伤后7 d内死亡的病例。入院时分成NT组和HT组。NT组(n=80)：男性53例，女性27例；年龄16～81岁，平均(41.62±10.6)岁；HT组(n=80)：男性51例，女性29例；年龄17～80岁，平均(40.54±11.2)岁。两组患者入院GCS评分无显著性差异(t=1.7246,P＞0.05)，病理分型无显著性差异(χ2=1.824,P＞0.05)。另选择本院门诊正常体检者22例作为对照组，其中男性14例，女性8例，年龄17～78岁，平均(41.42±10.8)岁，均无外伤、感染及心、肝、肾、肺等重要脏器疾病。

1.2 方法

1.2.1 常规治疗 患者入院后均进入神经外科ICU进行体温、心率、呼吸和血压等生命体征监护，定期行血常规、血电解质、血气分析、肝肾功能、血糖、心肌酶谱检查等，并记录入院当时GCS，常规予脱水、止血、抗炎、神经营养药物等治疗，必要时行气管切开。有手术指征者行急诊手术后给予上述治疗。

1.2.2 亚低温治疗 HT组在给予常规治疗时，均于入院或手术后采用物理降温+药物降温治疗：在呼吸机辅助下，应用半导体冰毯机持续降温；配合生理盐水100 ml+维库溴铵100 mg，5～10 ml/h，生理盐水100 ml+盐酸吗啡100 mg，10 ml/h；必要时在头颈、腋下、腹股沟等处冰敷及冰冻输液，也可加用冰水灌肠、灌胃协助降温，使肛温在4～12 h内降至35℃以下，并维持在33℃～34℃；维持14 d后，以每4～6 h 1℃的速度自然复温，可用冰毯机控制复温速度。

1.3 观察指标

1.3.1 抗脑抗体 患者于伤后1 d、3 d、5 d、7 d和14 d抽取外周静脉血2 ml，室温凝固30 min，高速离心，分离血清置于-20℃冰箱保存。

测定前37℃水融化10 min，采用酶联免疫吸附法(ELISA，武汉博士德有限公司)测定血清抗脑抗体含量，用酶标仪在450 nm波长依序测量各孔的光密度(OD)，用标准品计算出待测样品浓度。

1.3.2 GCS 于伤后1 d、3 d、5 d、7 d及14 d进行评定。

1.3.3 脑血流 采用经颅多普勒(TCD),选用2 MHz探头，在颞部探查大脑中动脉，记录收缩期血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)，计算搏动指数(PI)。分别于伤后1 d、3 d、5 d、7 d及14 d测量。

1.3.4 颅内压(ICP)监测 患者入院当天在额部中线旁开3 cm,发际内切开头皮并钻孔，骨孔直径1.5 cm。将光纤探头放置于硬膜外，探头与硬膜表面紧贴，光导纤维从切开处引出固定。连续监测颅内压，每2小时记录1次，连续14 d。

1.3.5 格拉斯哥结局评分(GOS) 对所有能随访到或住院时间＞6个月的患者，记录伤后6个月时的GOS；其他患者则记录出院时GOS。

1.4 统计学分析 实验数据采用SPSS 11.0统计软件进行处理。计量资料以(±s)表示，采用独立样本t检验；计数资料之间比较采用χ2检验。P＜0.05为有显著性差异，P＜0.01为有非常显著性差异。

2 结果

2.1 抗脑抗体 对照组抗脑抗体浓度为(0.401±0.096)U/ml。NT组和HT组患者伤后各时间点血清抗脑抗体含量均明显高于对照组(P＜0.01)；NT组抗脑抗体在伤后1 d、3 d、5 d、7 d及14 d持续升高；HT组在伤后1 d、3 d、5 d、7 d及14 d抗脑抗体也持续升高，但各时间点低于NT组(P＜0.05)。见表1。

2.2 GCS 两组GCS评分在伤后1 d、3 d无显著性差异(P＞0.05)；5 d后，HT组GCS评分高于NT组(P＜0.05)。见表2。

2.3 脑血流 伤后1 d、3 d，两组患者Vs、Vm、PI值在无显著性差异(P＞0.05)；5 d后，HT组Vs、Vm、PI较NT组明显改善(P＜0.01)。见表3～表5。

2.4 ICP 伤后1 d，两组间ICP无显著性差异(P＞0.05)；3 d后，HT组ICP明显低于NT组(P＜0.01)。见表6。

2.5 GOS 伤后HT组患者恢复良好率高于NT组，死亡率低于NT组(P＜0.05)。见表7。

表1 不同时间点各组抗脑抗体浓度比较(U/ml)

表2 不同时间点各组GCS评分比较

表3 不同时间点各组Vs比较(cm/s)

表4 不同时间点各组Vm比较(cm/s)

表5 不同时间点各组PI比较

表6 不同时间点各组ICP比较(mmHg)

表7 各组GOS比较(n)

3 讨论

sTBI是指GCS评分≤8分且昏迷＞6 h的颅脑损伤。患者除原发性颅脑损伤外，伤后继发性颅脑损伤是主要病理过程。脑血流灌注不足、脑组织缺血缺氧导致的继发性脑损害，使患者致残率和病死率居高不下，给社会及家庭带来巨大负担及损失[2]。

近些年来，亚低温逐步应用于sTBI的临床治疗，其脑保护作用已被国内外大多数学者认可。亚低温能改善sTBI的生理、生化及代谢紊乱，阻止脑细胞继发损害[3-6]。

近年来，血清抗脑抗体在继发性颅脑损伤中的作用受到学者的重视。由于血脑屏障存在，脑组织与外周免疫系统几乎隔绝，而不发生免疫应答。颅脑损伤能够破坏血脑屏障，使脑组织抗原暴露于免疫系统下，被免疫系统识别，并产生自身免疫抗体[7]。血清抗脑抗体是针对脑组织抗原产生的一种自身免疫抗体，是自身免疫易损性的特征性标志，其大量表达提示中枢神经系统遭受损伤。大量抗脑抗体除与受损脑组织结合外，也与正常脑组织结合，参与自身免疫应答，产生大量炎症因子，破坏正常脑细胞，使病情进一步恶化[8]。本研究显示，sTBI患者血清抗脑抗体含量持续增高，亚低温能有效抑制血清抗脑抗体高表达，减轻由抗脑抗体引起的继发性脑损伤，延缓病情发展，改善预后[9]。

sTBI后脑循环障碍是导致继发性颅脑损伤、脑组织缺血缺氧的重要病理生理基础之一。TCD以其无创、经济、快捷等特点成为颅内血流动力学检查的常规方式[10]。本研究显示，sTBI后脑血流动力学明显紊乱；亚低温能有效改善sTBI后脑血流动力学，从而阻断脑缺氧、脑水肿及颅内高压的恶性循环，改善脑微循环，减轻继发性颅脑损伤，稳定脑循环功能[11]。

本研究还显示，亚低温能有效降低颅内压，减轻脑水肿，保护脑组织，有效改善患者的预后，提高患者的生存质量，降低病死率[12-14]。

综上所述，亚低温能够有效降低sTBI患者血清抗脑抗体含量，改善重症颅脑损伤引起的脑血流动力学紊乱，降低颅内压，从而减轻继发性颅脑损伤，改善患者预后，提高患者生活质量，值得临床广泛应用。

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