康复卒中单元对脑卒中肩手综合征的疗效观察①

代新年，单守勤，陈庆华，蔡鸣，梁涛，王丹，闫玮娟

偏瘫是脑卒中和脑外伤后所致的主要功能障碍之一。脑卒中后约有85%的患者会有一侧上肢功能障碍[1]，在发病后3～6个月仍有55%～75%的患者伴有上肢功能缺损[2,3]。因此，寻找有效的治疗偏瘫患者上肢功能障碍的方法非常必要。我们自2008年以来，将脑卒中偏瘫患者纳入康复卒中单元治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2010年3月～2012年4月本科收治的90例脑卒中后肩手综合征患者，其中男性57例，女性33例，病程17～74 d；平均年龄(57.2±9.8)岁；脑梗死61例，脑出血29例。均符合全国第4次脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]及肩手综合征的诊断标准[5]，肩手综合征Ⅰ期61例，Ⅱ期29例。排除凝血机制障碍、并发严重心肺肝肾原发病、精神障碍及肩周炎患者。分为康复单元组和对照组，每组各45例。在性别、年龄、卒中性质、病程等方面比较均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法 两组均常规给予抗凝、抗血小板聚集、调脂、活血化瘀等药物治疗。

1.2.1 对照组 纳入普通病房管理，给予PT、OT等治疗。PT、OT每次各45 min，每天1次，每周5次，观察6周。

1.2.2 康复单元组 进入康复单元治疗，内容包括：①为每位患者配备卒中小组，由康复医师、治疗师、康复护士、心理治疗师等组成，纳入临床路径管理，每周例会讨论患者功能恢复情况，调整治疗方案；②专业康复师的康复训练(良肢位摆放、转移、坐位平衡、站位平衡、步行、上下楼梯及日常生活能力训练)；③理疗师采用电子生物反馈疗法对患肢进行电刺激治疗，每天30 min；④心理康复师对患者进行心理评估，必要时给予抗抑郁药物；⑤主管医师和责任护士向患者及家属解释疾病的性质、发生机制、发展过程、治疗方案及预后，取得患者理解，树立康复信心等。PT、OT每次各45 min，每天1次，每周5次，观察6周。

1.3 疗效评定 治疗6周后进行疗效评定。采用Brunnstrom分期(Brunnstrom stage)评定、简化Fugl-Meyer运动量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)进行偏瘫患者的上肢运动功能评定，采用改良Barthel指数(modified Barthel index,MBI)评定患者日常生活活动能力(activities of daily living,ADL)。在治疗前、治疗后由同一康复医师各评价1次。

1.4 统计学分析 使用SPSS 12.0统计软件包进行统计分析。等级计数资料采用秩和检验，计量资料比较采用t检验。P＜0.05认为差异具有显著性意义。

2 结果

2.1 Brunnstrom分期评定 治疗前两组患者手功能和上肢功能的Brunnstrom分期无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组手功能和上肢功能的Brunnstrom分期均较治疗前改善(P＜0.05)，且Brunnstrom分期≥Ⅲ期者康复单元组明显优于对照组(P＜0.01)。见表2。

2.2 FMA上肢运动功能评分 治疗前两组患者的FMA上肢运动功能评分无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组评分均有好转(P＜0.05)，且康复单元组优于对照组(P＜0.05)。见表3。

2.3 MBI 治疗前两组患者的MBI评分无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。治疗后，两组评分均有好转(P＜0.05)，且康复单元组优于对照组(P＜0.05)。见表4。

表2 两组患者治疗前后Brunnstrom分期比较

表3 两组患者FMA上肢运动功能评分比较

表4 两组患者MBI评分比较

3 讨论

卒中单元起源于欧洲，作为一种新的脑血管病管理模式，近40年来越来越受到临床研究人员的关注[6]。卒中单元是在医院的一定区域内(如卒中病房中)，组织神经专科医生及专职的物理治疗师、职业康复师、语言康复师、心理学家、专业护理人员组成的一个有机整体，对卒中患者进行全面的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育，以改善预后、提高疗效的卒中患者管理模式[7]。上肢功能障碍是脑卒中偏瘫患者最常见的后遗症之一，其恢复比下肢慢，尤其是精细动作的恢复往往需要很长时间，康复效果往往不尽人意[8]。肩手综合征又称为反射性交感神经营养不良(reflex sympathetic dystrophy,RSD)，是脑卒中患者常见的并发症，其发病年龄大多集中在45～78岁，多在卒中后1～3个月内发生，最早在发病后的第3天[9]。其临床特点包括疼痛、水肿、自主神经功能障碍、运动失调及营养改变。根据临床表现，SHS可分为3期：Ⅰ期表现为手部肿胀，色泽改变，肩、手部有疼痛性运动障碍；Ⅱ期表现为肩、手部疼痛性运动障碍减轻，肿胀和色泽改变部分减轻或完全消失，开始出现肌肉萎缩；Ⅲ期表现为手和肩部呈营养不良性改变，肌肉萎缩明显，关节活动受限、挛缩。本文观察康复卒中单元对脑卒中偏瘫患者肩手综合征的影响。

治疗前后两组Brunnstrom分期、FMA评分和MBI评分比较，康复卒中单元对脑卒中患者三项评分的改善优于对照组。其原因可能为：①康复卒中单元强调多学科的合作，康复医师、康复治疗师、康复护士等专业人员分工合作，具有药物治疗、肢体康复、心理治疗、健康教育的功能，实现对脑卒中患者上肢功能的全面治疗；②对患者及家属进行上肢功能康复的健康教育，增进医护人员和患者及家属的沟通和理解；③对患者及时进行心理治疗、心理护理和健康教育，减少卒中后抑郁，使药物最大程度地发挥其生物效应。

本研究结果显示，康复单元组和对照组治疗后Brunnstrom分期、FMA评分和MBI评分均有改善，但两组有明显差异，康复单元组明显优于对照组，提示脑卒中康复单元对脑卒中患者上肢功能恢复有更好的疗效。

[1]Broeks JG,Lankhorst GJ,Rumping K,et al.The long-term out-come of arm function after stroke:results of a follow-up study[J].Disabil Rehabil,1999,21(8):357-364.

[2]Kwakkel G,Wagenaar RC,Twisk JW,et al.Intensity of leg and arm training after primary middle-cerebral-artery stroke:A randomized trial[J].Lancet,1999,354(9174):191-196.

[3]Wilkinson PR,Wolfe CD,Warburton FG,et al.A long-term follow-up of stroke patients[J].Stroke,1997,28:507-512.

[4]黄如训,梁秀龄.临床神经病学[M].北京:人民卫生出版社,1999:259-261.

[5]王茂斌.偏瘫的现代评价与治疗[M].北京:华夏出版社,1990:226-231.

[6]郑萍，章军建.卒中单元-脑血管病管理的新模式[J].国外医学脑血管疾病分册,2002,10(4):259-263.

[7]王拥军.卒中单元[M].北京:科学技术文献出版社,2004:1.

[8]Ohman A,Kull L,Andersson J,et al.Radiation doses in examination of lower third molars with computed tomography and conventional radiography[J].Dentomaxillofac Radiol,2008,37(8):445-452.

[9]郭根平,沈丰庆,王钰,等.综合疗法治疗肩手综合征[J].中国康复,2005,20(2):30-31.