针刺与运动疗法对重型颅脑损伤后功能恢复的影响①

俞梦瑾，郑学宝，周旋

随着急救医学、临床医学以及神经外科治疗技术的发展，颅脑外伤的死亡率明显下降，但致残率却呈上升趋势[1-2]。重型脑外伤患者伤后多出现意识、运动、感觉、言语、智力等多方面功能障碍，严重影响患者的预后和生活。本研究比较早期针刺腧穴与运动疗法双因素交叉治疗重型颅脑损伤的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2008年1月～2011年6月入住本院神经外科的重型颅脑损伤患者120例。入选标准：①有明确的头部外伤史，并经头颅CT或MRI确诊；②格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)[3]评分≤8分，昏迷持续时间≥24 h；③伤后或术后24～72 h，生命体征相对平稳，神经系统症状不再加重。

排除标准：①既往有脑外伤史、脑部疾病史；②外伤前有精神病史或吸毒、长期嗜酒史；③并发四肢骨折、胸腹联合伤、腹部闭合性损伤；④病情不稳定，有呼吸、循环系统严重并发症；⑤年龄＜10岁或＞60岁；⑥长期昏迷及严重认知障碍；⑦治疗期间再次手术或死亡。

入选患者按照性别、年龄(相差≤5岁)、病损程度(GCS评分)3个因素进行配对，再分为4组，每组30例。分组前向患者家属详细交代本研究的目的和分组治疗可能造成的影响，由其代为选择治疗组，并签署治疗同意书。4组患者一般资料见表1。

1.2 治疗方法 所有患者均接受神经外科常规治疗(止血、护脑、降颅压、维持呼吸和循环，有手术指征者进行手术治疗等)、常规护理(翻身、拍背、肢体功能位摆放等)。所有患者在生命体征相对平稳、神经系统症状不再加重24～72 h后进行康复评定。综合组在原治疗基础上开展针刺和运动疗法治疗，针刺组行针刺治疗，康复组行运动疗法，对照组不加其他治疗，继续原神经外科常规治疗和护理。

表1 各组患者一般资料比较

1.2.1 针刺 主穴：头部取神庭、本神、百会、四神聪、头维、率谷、脑户、脑空、天冲、玉枕、天柱、哑门、完骨、翳风、风府、风池以及术后损伤组织的体表投影处等；肢体职曲池、手三里、内关、外关、神门、劳宫、合谷、中渚、十宣、血海、梁丘、足三里、三阴交、解溪、昆仑、太冲、涌泉等。头体部每次各取3～5穴，面瘫配攒竹、迎香、下关、颊车；眼睑下垂配阳白、丝竹穴、太白、四白；偏瘫适当增加瘫痪侧肢体穴位。每20 min捻转1次，留针1 h，每天1次，每周5天。

1.2.2 运动疗法 由经过专业培训的治疗师进行一对一训练。主要内容包括：①对昏迷或低意识状态的患者进行声、光、电等刺激，按摩，良姿位摆放，被动关节活动等；尤其强调家属要对患者进行经常性的亲情呼唤和触摸；②意识恢复的患者除按摩和被动运动外，开始进行辅助下主动运动训练，如床上翻身坐起、直立床站立、坐位转移、言语-吞咽功能训练等；③后期进行站位平衡、重心转移、步行及双手精细运动、日常生活活动能力训练。每次40 min，每周5次。

1.3 评价方法 于治疗前，治疗后1周、2周、1个月、2个月，采用GCS、Fugl-Meyer评定法(Fugl-Meyer assessment,FMA,病重一侧肢体)[4]、改良Brathel指数(modified Brathel index,MBI)[5]、1995年全国第四届脑血管病会议制定的临床神经功能缺损程度评分(MESSS)[6]进行评定。

1.4 统计学分析 数据采用SPSS 16.0软件处理，计量资料用(±s)表示，对治疗前及治疗2个月后评估值的差值进行方差分析，方差不齐的使用非参数秩和检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 FMA 综合组治疗前后差值高于对照组(P＜0.05)，其他组间无显著性差异。见表2、表3。

表2 各组病重一侧FMA评分比较

表3 差值LSD-t检验结果

2.2 MBI 综合组治疗前后差值明显高于对照组(P＜0.01)，其他各组间无显著性差异。见表4、表5。

2.3 MESSS 综合组与康复组、综合组与对照组、针刺组与对照组间治疗前后差值有非常显著性差异(P＜0.01)，康复组与对照组间有显著性差异(P＜0.05)。见表6、表7。

2.4 GCS 综合组、针刺组、康复组均与对照组间治疗前后差值有非常显著性差异(P＜0.01)。见表8、表9。

表4 各组MBI评分比较

表5 差值秩和检验两两比较结果

表6 各组MESSS评分比较

表7 差值秩和检验两两比较结果

表8 各组GCS评分比较

表9 差值秩和检验两两比较结果

3 讨论

重型颅脑损伤患者不仅死亡率高，且抢救成功的患者中，相当一部分遗留较为严重的功能障碍，不仅严重影响患者的生存质量，也给家庭和社会带来沉重负担。

本研究显示，针刺和运动疗法均有一定减轻神经缺损、改善意识状态的作用；联合应用效果更佳。

神经系统具有功能重塑的可能性[7]。运动训练向中枢神经系统输入大量的浅、深感觉冲动，促进树突和轴突发芽与新突触形成；在功能上表现为脑血流与代谢改变，在生理上则建立了新的反应模式[8]。

针刺治疗重型颅脑损伤昏迷患者时，患者的脑血流灌注和脑功能活动增高，所有病灶均有不同程度的缩小[9]；针刺还能促进患者清醒，改善脑组织氧代谢，平衡脑细胞内环境，减轻其自由基反应，从而保护血脑屏障，延缓并减轻脑水肿形成和发展[10]；针刺还可以促进脑损伤区神经元出芽、再生等，形成新的功能突触与神经环路，代偿受损的功能[11]。

本研究中，我们体会到，针刺对重型TBI患者有明显促醒、改善意识、恢复知觉的作用，又是静态治疗，在TBI早期患者处于昏迷状态时就可开始。本组许多深昏迷病例在针灸一两次后开始出现疼痛反应，1周左右恢复基本意识，可通过睁、闭眼、简单肢体动作进行交流沟通；而意识的恢复自然而然地带动运动、感觉、进食、排便排尿、行为交往能力的提升。运动疗法在TBI早期仅可以进行良肢位摆放、被动活动各关节；而且重型TBI患者在早期接受大关节的频繁牵张活动、体位的变化，往往出现恶心呕吐、痛苦皱眉、快速眼震等表现。一般要求患者病情稳定，体质良好才能开展运动治疗。

我们入选的患者都存在意识障碍和运动障碍，不少患者随着意识恢复，运动功能自然恢复，没有遗留运动功能障碍或运动功能障碍很轻，不需要运动疗法介入；部分有躁狂等精神症状的患者无法配合运动疗法；针灸后持续去皮质或去大脑强直的患者基本不会醒来，也无法介入运动治疗。运动疗法的介入不仅要求患者清醒状态下存在运动障碍，还要求体质状态良好能耐受治疗，意识清醒能配合治疗。因此针刺配合运动疗法适合清醒、能配合治疗，又有明显运动功能障碍的TBI患者。

[1]王向宇,徐伟伟,周月玲,等.重型颅脑损伤后长期意识障碍患者体感诱发电位分级与生存质量的关系[J].中华创伤杂志,2010,26(4):314-317.

[2]陈秀琼,阳初玉,黄东挺.中西医结合治疗重型脑外伤恢复期33例的临床观察[J].广西医学,2008,30(9):1357-1359.

[3]裘法祖.外科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1995:272.

[4]恽晓平.康复疗法评定学[M].北京:华夏出版社,2005:393-396.

[5]杜建,陈立典.中西医结合康复学[M].北京:人民卫生出版社,2006:152-160.

[6]南登崑.康复医学[M].北京:人民卫生出版社,2007:202-219.

[7]徐建国,姜琳,游潮.脑外伤、脑卒中后康复的神经生理学基础[J].中国康复理论与实践,2002,8(10):582-583.

[8]朱镛连.脑损伤康复理论研究新进展[J].中国康复理论与实践,2004,10(12):721-722.

[9]单爱军,尹卫,贾少微,等.针刺对严重脑损害昏迷患者疗效的量化研究[J].广东医学,2002,23(3):248-250.

[10]刘强,赵永烈,邵晶.针刺对脑损伤大鼠自由基的影响[J].甘肃中医学院学报,2003,20(2):19-20.

[11]李晓捷,宋锐,孙忠人.针刺对脑损伤仔鼠脑神经丝蛋白表达的影响[J].中国康复理论与实践,2009,15(3):206-207.