白内障超声乳化术中后囊破裂的临床分析

原文新 曲验兵

晶状体后囊破裂是白内障超声乳化术中较常见的并发症，其发生原因既包括术者的操作技巧，也与患者的个体性差异有关。如何减少此类并发症的发生，及时发现、恰当处理，最大限度地使患者保存有用视力，一直是眼科同道热衷研讨的问题。我们对有逾10年超声乳化术经验者术中出现的32例（32只眼）后囊破裂患者进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 一般情况：2005年10月—2011年2月在我院行白内障超声乳化术中发生后囊破裂的患者32例（32只眼），术者为有10年以上超声乳化手术经验的医师。此32例患者中男性19例，女性13例，年龄35～83岁，随访时间均超过6个月。

1.1.2 手术一般过程及术后处理：采用表面麻醉，有齿镊固定眼球，巩膜或透明角膜缘切口，连续环形撕囊，超声乳化，吸除皮质，人工晶状体植入，置换黏弹剂，恢复前房并密闭切口，点妥布霉素地塞米松眼膏，包眼，术毕。术后妥布霉素地塞米松滴眼液和非甾体类抗炎滴眼液点眼，随访6～24个月。

1.2 研究方法

对术前白内障类型、合并眼病情况，术中人工晶状体植入情况，以及术后效果进行统计。

2 结果

2.1 白内障类型及合并的其他情况

年龄相关性白内障21只眼（膨胀期白内障6只眼，Ⅳ级硬核白内障4只眼），外伤性白内障4只眼，后极性白内障3只眼，玻璃体切割术后并发性白内障2只眼，青光眼术后白内障1只眼，高度近视并发白内障1只眼。翼状胬肉切除术后瞳孔区角膜斑翳1只眼，术中精神高度紧张者2例。具体见下表。

2.2 人工晶状体植入情况及术后效果

一期植入后房型人工晶状体29只眼，其中囊袋内植入17只眼，睫状沟植入12只眼；植入前房型人工晶状体2只眼。1只眼因青光眼术后前房浅伴部分虹膜前粘连予二期人工晶状体悬吊固定。最后1次随访时，视力较手术前提高3行以上25只眼，较手术前提高1～2行5只眼，无变化1只眼。1只眼出现视网膜脱离，由于年龄关系，未作进一步治疗，视力由术前0.1降至最后1次复诊时的0.02。有4只眼在恢复过程中出现视力下降，OCT检查提示黄斑水肿，经曲安奈德治疗后视力提高。无持续性眼压升高、角膜失代偿、眼内炎等严重并发症。

表 32例白内障超声乳化术中发生后囊破裂患者的术前术中情况（眼数/只）

3 讨论

白内障超声乳化术中后囊破裂是较常见的并发症，以往报道以初学者操作不当引起的较多〔1〕，我们选取的病例来自于有多年超声乳化白内障手术经验的术者，最大限度地减少手术技巧因素的影响。有报道过熟期白内障、外伤性白内障、高度近视并发白内障、青光眼术后白内障等是晶状体后囊破裂的高危因素〔2〕，这与本组病例稍有差异。

近年来，表面麻醉被较多应用于白内障超声乳化眼手术中〔3〕，减少了球后和球周麻醉的一系列并发症〔4〕，但对配合不佳者，表面麻醉仍不能完全代替传统的麻醉方式。本组病例中有2例患者术中精神高度紧张，配合极差最终导致后囊破裂，此后我们对精神高度紧张，配合极差患者皆加用球周麻醉。

手术成功除了要有娴熟的技术外，屈光间质条件也是不能忽视的一个关键。32例病例中，有1例翼状胬肉切除术后角膜斑翳的患者，因角膜病变波及瞳孔区影响手术操作而引起后囊破裂。

有学者将白内障术中后囊破裂分为晶状体后囊破裂不伴玻璃体溢出、晶状体后囊破裂伴玻璃体溢出和晶状体核掉入玻璃体3种类型。本组晶状体核掉入玻璃体者3只眼（9.38%）。玻璃体溢出和晶状体核掉入玻璃体，需要前部玻璃体切割术和后部玻璃体切割术，其术后视力相对不伴玻璃体溢出者差〔5〕，且增加了手术费用，这就要求我们术前要仔细检查，详细询问病史，对确定为有白内障超声乳化危险因素的病例，就术中术后可能发生的情况和由此产生的费用详细地向患者讲明，取得患者及家属的理解，减少纠纷的发生。

本组病例出现后囊破裂最多的是一般的年龄相关性白内障，有21只眼（65.6%）。我们分析其原因认为，此类病例数量较大且多为连台手术，术者术中难免大意导致后囊破裂发生。而青光眼术后并发性白内障及葡萄膜炎并发性白内障者，虽然有瞳孔小、虹膜后粘连、前房浅等不利因素，由于术者操作时会更加注意，却少有后囊破裂发生。

玻璃体切割术后并发白内障发生的后囊破裂，则与白内障手术医生不了解既往手术细节有关。本组中1例玻璃体切割术后患者的晶状体核在刚开始超声乳化时即掉入玻璃体内，考虑为玻璃体手术时损伤晶状体后囊所致。因此，对那些有玻璃体手术病史，且晶状体在短时间内混浊的水眼病例，尤其应该重视，并做好手术预后评估。

至于膨胀期白内障病例，因伴有前房浅、眼压相对偏高、囊膜张力大等导致撕囊困难，加上高龄、硬核等多种因素，使手术难度加大。我们的经验是，撕囊前应在前房内注入足量的黏弹剂，压平前囊膜，然后在晶状体囊膜中央撕一小口，使液化皮质部分溢出，同时在前房稍变浅时及时补充黏弹剂，如此反复完成撕囊。

我们认为后囊破裂的高危病例是：膨胀期白内障、硬核白内障、外伤性白内障、后极性白内障、玻切术后白内障。即使术中我们加倍小心、仔细操作，仍时有后囊破裂发生。尤其是后极性白内障和个别玻璃体切割术后白内障（水眼），有时甚至感觉后囊破裂是必然的。

预防及处理措施：（1）术前对特殊病例充分评估，不要强求一定行超声乳化手术，小切口手术有时会更安全；（2）对配合差的患者术前加用镇静剂，并在球周麻醉下进行；（3）要悉心操作，注意后囊破裂的早期征象（晶状体皮质移位、前房突然加深、核倾斜下沉等）。（4）情况允许时尽量一期植入人工晶状体，以避免术后患者视力不佳。（5）不伴有玻璃体脱出时可减少灌注，以低超声能量将核块吸出；或扩大切口用圈匙套出；如后囊破口不大，可将人工晶状体植入囊袋内。（6）伴有玻璃体脱出时，先用黏弹剂压回，较大核块用圈匙套出，否则用晶状体镊取出；残留皮质用“干吸”方法尽量吸除，前房玻璃体切除干净。（7）核块脱入玻璃体的，较浅时将其下方注入黏弹剂，待浮至瞳孔区用圈匙套出；较深时行后部玻璃体切割。

综上所述，对有白内障超声乳化术中后囊破裂高危因素的病例，术前仔细检查，提高术者重视度很有必要。除术中及时发现异常，恰当处理，尽量减少并发症，以提高患者有用视力外，术前对病情评估和提高患者对病情的认知程度也同样重要。

[1]庄 鹏，杜映竑，徐国兴.白内障超声乳化吸除术学习过程中后囊破裂的发生与预防[J].中国实用眼科杂志，2004，22（3）：167-169.

[2]姚 克.复杂病例白内障手术学[M].北京：北京科学技术出版社，2004：89-93.

[3]叶 梅.表面麻醉加球结膜下麻醉在白内障手术应用[J].眼外伤职业眼病杂志，2006，28（1）：58-59.

[4]王成业.眼科手术并发症原因与处理[M].长沙：湖南科学技术出版社，1998：39-43.

[5]胡博杰，李筱荣，Peter Tseng.白内障手术晶状体后囊破裂的临床分析[J].中国实用眼科杂志，2009，27（11）：1305-1308.