玻璃体视网膜疾病围手术期中医药治疗初探

高延娥 毕宏生 崔 彦 王兴荣

近几年，中医眼科学蓬勃发展，眼科围手术期的治疗用药也越来越受到重视。实践证明，围手术期采用中医辨证施治，可以缓解术前症状，消除术中不利因素，减轻术后反应及并发症，进而缩短病程，提高疗效。我们在玻璃体视网膜疾病围手术期应用中医药治疗收到较好疗效，现总结如下。

1 孔源性视网膜脱离术后

视网膜复位术，尤其是巩膜环扎术，会降低眼底血流量，影响视网膜血供。彭清华〔1〕等认为视网膜脱离复位术是一种人为的眼外伤，术后多有瘀血存在，有时术中会有出血，加重其瘀血病理。本病术中无论放液与不放液，其术后多有视网膜下积液，且视网膜本身因脱离常有水肿。故中医局部辨证为气滞血瘀，水湿内停，治疗宜活血化瘀，利水渗湿，方选桃红四物汤合五苓散加减。桃红四物汤为养血、活血、祛瘀的常用方和基础方，也是眼科血症常用方剂。五苓散出自张仲景《伤寒论》太阳病篇，该方由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝5味药组成，原用于治疗伤寒太阳病，汗出脉浮，小便不利，微热烦渴等症。现代眼科借其祛湿利水之作用，常用于治疗水肿性疾病而无热象者。二者合用可达活血化瘀、利水渗湿之目的。因“气行则血行”，故可酌情加行气之品，如枳壳、木香、厚朴、青皮、香附等，以促进瘀血的吸收，临床应用常收到较好效果。

2 玻璃体视网膜（vitreo-retinal，V-R）手术前后

2.1 术前慎用活血药物

玻璃体积血的患者，发病后多用活血化瘀的药物以促进积血吸收。这部分患者，虽然积血日久，但自决定要行手术时起，就应慎用活血药，防术中增加出血的危险性。我们临床一般术前1周停用活血作用较强的药物，如血俯逐瘀汤，补阳还五汤等。

2.2 术后用生蒲黄汤止血化瘀

V-R术操作过程中常有出血，出血早期应凉血止血，方选生蒲黄汤加减。本方为现代眼科名医陈达夫的经验方，为止血化瘀的代表方，现代广泛用于眼内出血疾病的早期。本方在止血同时佐以活血，促进出血吸收而不致瘀血停留为患，具有止血不留瘀的特点。出血较重者，加藕节、血余炭、侧柏炭、白及以凉血止血、收敛止血。如为血热妄行所致出血，可予宁血汤凉血止血。

2.3 术后远期用四物五子汤或驻景丸加减方提高视功能

现代视网膜脱离复位术可使视网膜复位率达到90%以上，但视功能并不能同步恢复，中医中药在此方面有其优势，常选用四物五子汤或驻景丸加减方加减治疗。四物五子汤最早见于《济生方》，后《审视瑶函》记载：四物五子丸治心肾不足，眼目昏暗。此方是在四物汤的基础上加菟丝子、地肤子、车前子、枸杞子、覆盆子而成，旨在养血活血的基础上，加用取类比象的五子。“诸子明目”，亦能益肾固精，二者合用可调阴血，补肾阴，精血旺盛则目有所养，神光充沛。本方补血而不滞血，补阴而不滞阴，故现代临床将其广泛用于治疗内障虚证。现代研究发现该方含锌量极高，推测其对目窍功能的恢复作用可能与补充微量元素锌，并改善了眼部的微循环有关〔2〕。驻景丸加减方出自《中医眼科六经法要》，是陈达夫教授在中医理论的指导下，根据多年临床经验，将古方驻景丸加减而成。本方能补肝血，养肾精，利血脉，开玄府，寓滋补与活血一体，广泛用于肝肾不足的内外障眼病。《素问·五脏生成篇》说：“肝受血而能视”，虽然五脏六腑之精气皆上注于目，但目为肝之外窍，尤以肝血的濡养最为要；又肾主藏精，精充则目明；肝肾同源，肝藏血，肾藏精，两者互相涵养补充，精血旺盛，目得精血之养，才能视觉敏锐。本方补益肝肾而明目，视网膜复位术后应用对促进视功能恢复有较好效果。

2.4 V-R术后应用中药调理全身

V-R术后体位上常要求患者低头位，很多患者长时间俯卧在床上，活动少，导致纳差、腹部饱胀感、便秘、睡眠欠佳、情绪急躁等。因此在上述用药的同时，加用健脾渗湿、消食化积、润肠通便及养心安神、疏肝理气之品，如山药、薏苡仁、焦三仙、火麻仁、郁李仁、酸枣仁、柴胡、合欢皮等。术中常用激光封闭网膜裂孔，导致术后视网膜水肿，山药、薏苡仁健脾渗湿，又可以起到消除视网膜水肿的作用。

2.5 中药免煎颗粒及中成药的应用方便患者服用

为使患者服用方便，我院购进免煎中药颗粒剂，减少了煎煮中药的麻烦。但仍有少部分患者不能接受，这部分患者可予中成药口服，如云南白药胶囊、复方血栓通胶囊、复明片等。云南白药胶囊功能化瘀止血，活血止痛，解毒消肿，广泛用于出血初期的患者。复方血栓通胶囊活血化瘀，益气养阴，用于血瘀兼有气阴两虚之象的患者，症见神疲乏力，咽干，口干等。临床常在出血48 h以后应用。复明片能滋补肝肾，养阴生津，清肝明目，用于V-R术前及术后远期肝肾阴虚的患者，以提高视功能。

3 眼内炎术前术后

眼内炎为眼科急重眼病，随着现代显微手术的进展，多行玻璃体切割术进行治疗，但在术前及术后如能同时配合中药治疗，常能收到更好的效果。该病主要表现为眼珠胀痛，或有眉棱骨痛，羞明、畏光、流泪，视力下降，胞睑红肿，白睛混赤，黑睛水肿，神水混浊，或有黄液上冲，神膏内混浊，全身症见口苦咽干，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数或全身无明显症状。辨证当属肝胆火炽，治以清热解毒，清泻肝胆，方选五味消毒饮合龙胆泻肝汤加减。对于本病初起及术后日久，上症不著者，可予五味消毒饮合新制柴连汤加减。五味消毒饮功能清热解毒，龙胆泻肝汤清泻肝胆湿热，二者合用能使诸症得解。近年药理研究表明，五味消毒饮其药物的提取物和浸出液均具有抗菌消炎作用，尤其是金银花、蒲公英、野菊花具有广谱抗菌作用。五味消毒饮既能直接增强机体免疫功能，又能通过调整菌群平衡而间接增强机体的免疫力，达到调整阴阳，扶正祛邪的目的〔3〕。新制柴连汤能清肝泻火，兼以祛风退翳。白睛红赤明显者，加牡丹皮、赤芍、密蒙花清热凉血，退赤止痛；见黄液上冲甚者加败酱草、鱼腥草清热排脓；大便秘结甚者，加天花粉、大黄以清热生津，泻下攻积。

4 眼外伤后

眼外伤后常有眼内出血，多由外力伤及眼部致视网膜、脉络膜血管破裂所致。治疗应凉血止血，养血活血，祛风散邪。《原机启微》谓：“为物之所伤，则皮毛肉腠之间，为隙必甚，所伤之际，岂无七情内移，而为卫气衰惫之原，二者俱召，风安不从。”故外伤早期（半个月以内）以除风益损汤合生蒲黄汤加减；半个月以后可予除风益损汤合桃红四物汤加减。倪氏所创“除风益损汤”是为目被物所伤而设的主方。目外伤必伤其血，故以四物汤养血活血，又因受伤之际，风邪入侵，故以藁本、前胡、防风祛风散邪。全方共奏养血活血，祛风散邪之功。现代临床常将此方作为真睛破损及内眼术后的通用方，并随症加减。外伤之初期，局部炎症明显，常以生地黄易熟地黄，赤芍易白芍以清热凉血；目痛明显者加乳香、没药等化瘀止痛之品；瞳孔散大者，可用五味子滋阴益肾，缩收耗散之瞳孔。

眼外伤患者，多有情志不舒，故可在上述用药的同时，加用疏肝理气解郁之品，如柴胡、香附、佛手等，或合用逍遥散。

5 糖尿病视网膜病变术前术后

糖尿病视网膜病变现已成为最重要的致盲性眼病之一，全球有1/4盲人因本病失明。对增殖型糖尿病视网膜病变，常需手术治疗，随着V-R术的开展及普及，越来越多的患者在有生之年能够保留一定的残余视力。然而，V-R术中术后常发生一些并发症，中医中药在治疗这些并发症及提高视功能方面具有其优势。

糖尿病视网膜病变属中医学消渴目病的范畴，中医对本病的发病机制论述较早，明代《秘传证治要诀·三消》记载：“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废如风疾……”。指出了精血亏损是糖尿病致盲的主要病机。现代大多数医家认为基本病机变化为初起阴虚燥热，病久阴损、气耗、阳伤而致气阴两虚、阴阳两虚。已经发展至增殖期的患者，病程较久，多见于消渴病之中后期，故以气阴两虚、阴阳两虚多见，而血瘀贯穿之中。临床可四诊合参进行辨证施治：气阴两虚者宜益气养阴，方选六味地黄汤合生脉散加减；脾肾两虚者宜滋肾温阳，方选金匮肾气丸加减。并适当加用养血活血药物。除此之外，常需结合V-R术的特点进行加减。

首先，术中常有出血，因此术后早期（半个月以内），宜止血兼活血，方选生蒲黄汤加减以凉血止血、活血化瘀，使血止而不留瘀。如半个月以后出血仍未吸收者应活血化瘀，方选血府逐瘀汤加减。此方既能活血化瘀，又能行气解郁，活血不耗血，祛瘀又生新，为眼科常用理血剂。应用时可少佐止血之品，防活血化瘀之剂引起再次出血，如生蒲黄，白茅根等。

其次，术后视网膜常有水肿，故可在全身辨证的基础上合用五苓散；或者加用利水渗湿之品，如山药、车前子、薏苡仁等。又因“术后多有瘀滞”，如没有出血或仅少量出血，可选活血利水之品，如泽兰、益母草、茺蔚子等。一方面促进网膜水肿的吸收，另一方面改善视网膜的血液循环，促进视功能的恢复。另外，术中常需行视网膜激光光凝，分析眼底激光的特点，是使用一种高能量的单色光照射视网膜，继而对视网膜产生损害，因此可将其归入眼外伤范畴。目得血而能视，气脱者目不明，神光赖其真气真血之滋养，方能明视万物。蕴含高度集中能量的激光可灼伤津液，使气阴受损，脉络瘀滞，神光发越受阻，视功能减退〔4〕。故予中药以益气养血、活血化瘀，可减轻激光的光损伤，提高视功能。我们在V-R术后多应用此类药物，在提高视功能方面起到了一定的作用。

再者围手术期患者常因情绪波动、失眠、便秘等而使血糖控制不稳，影响手术的顺利进行及术后的恢复。对情绪失调、烦躁多虑者除相应的心理疏导外，可予逍遥散、丹栀逍遥散等以疏肝解郁、养血健脾。失眠患者，轻者可选用酸枣仁、柏子仁、茯神等安神之品；重症并伴烦躁者，应属心肾不交，予交泰丸加减；若心悸失眠，健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数，是由心肾两虚，阴虚血少，虚火内扰所致，应予天王补心丹滋阴养血，补心安神。便秘者予大黄、番泻叶，但二者均为苦寒泻下，适用于年轻且热结便秘者，症见舌红苔黄脉数；老年人多气阴亏损，加之糖尿病耗气伤阴，故这部分患者便秘多用润肠通便之剂，并辅以益气之品，如麻子仁丸、五仁丸，气虚明显者可合用补中益气汤。“整体观念”是中医学的特点之一，我们调理患者的全身状况，非常有利于患者围手术期的血糖控制及术后的恢复。

6 典型病例

患者王某，女，52岁，因“双眼视物不清1年，加重半个月”于2011年4月26日来诊。糖尿病史近20年，空腹血糖控制在6 mmol/L左右。入院症见：双眼视物模糊，无眼红、眼胀、眼痛等不适，乏力，时有口干，舌红少苔脉数，纳眠可，小便调，大便干。眼部检查：右眼视力：数指/20cm，矫正无助，眼压：20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。晶状体轻混，余眼前节未见明显异常，玻璃体混浊、机化，眼底：视盘界清色可，视网膜前大量出血、机化，牵拉视网膜脱离呈青灰色隆起。左眼视力：手动/20cm，矫正无助，眼压：20mmHg。眼底：视盘边界不清，其表面有增殖膜，视网膜表面大量增殖膜及机化病灶，牵拉视网膜呈青灰色隆起，余大体同右眼。眼B超显示：双眼玻璃体混浊、机化，与视网膜有粘连，双眼牵拉性视网膜脱离。入院诊断：中医诊断：1.消渴目病 双眼（气虚两虚），2.金花内障双眼；西医诊断：1.糖尿病视网膜病变双眼Ⅵ期，2.糖尿病性白内障双眼。入院后完善检查，查无手术禁忌症，在局麻+强化下行右眼晶状体超声粉碎+玻璃体视网膜联合手术。术中剥除视网膜表面增殖膜，眼底激光光凝，注入硅油。术后第1天检查：右眼视力：手动/30 cm，眼压：Tn，眼睑轻度水肿，结膜反应性充血、水肿，角膜透明，少量血性KP，前房中深，房闪（+），虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约 5 mm，对光反射（+），晶状体缺如，前囊膜完整，玻璃体腔硅油填充，眼底（图1A）：视盘界清色可，部分血管迂曲，上方网膜表面见出血，视网膜轻度水肿。抗炎治疗的同时，予益气养阴，凉血活血中药，方选六味地黄汤合生脉散、生蒲黄汤加减：熟地黄10 g，山茱萸6 g，山药 20g，泽泻 10g，牡丹皮 10g，茯苓 10g，人参 5g，天花粉 10 g，生蒲黄 12 g，墨旱莲 10 g，丹参 10 g，郁金 10 g，生地黄 10 g，三七粉 3 g，白茅根 15 g，薏苡仁 20 g，大黄 6 g，6 剂，300 ml水冲服，日 1 剂，分 2次温服（我院中药为免煎颗粒）。

服药后患者无不适，术后第7天出院，查：右眼视力：0.01，矫正：0.06（+9.0 DS），眼底：视网膜出血较前吸收，水肿减轻。因大便通畅，上方去大黄，继服6剂。术后第15天复诊时检查：右眼视力：0.01，矫正：0.08（+9.0 DS），眼底：视网膜出血明显减少，无水肿。中药上方去薏苡仁、白茅根、墨旱莲，加五味子6g，继服12剂。术后1个月复查：右眼视力：0.02，矫正：0.1（+9.0 DS），眼底（图 1B）：视网膜出血吸收。

7 结语

以上是我们临床上在玻璃体视网膜疾病围手术期应用中医药的一些体会。中医药在眼科围手术期的治疗方面发挥着越来越重要的作用，临床上正被更多的眼科工作者所认同，应用也日渐广泛。我院有众多的病员，并且开展种类繁多的手术，故在眼科围手术期中医药治疗方面有很大的潜力。由于V-R术开展于上世纪八十年代，古籍中并没有这方面的记载，所以缺乏统一的中医理论来指导围手术期的治疗。现代有关的文献逐渐增多，为中医理论的发展逐步奠定了基础，但尚需广大中医眼科、西医眼科及中西医结合眼科同道共同努力来完善和发展。

[1]彭清华，喻京生，陈艳芳，等.眼科围手术期的中医药治疗[J].中国中医眼科杂志，2009，19（3）：172-175.

[2]王静波，郑新青.四物五子汤中微量元素的测定[J].中国中医眼科杂志，1993，3（2）：93.

[3]黄水仙，田道法.五味消毒饮临床应用研究进展[J].湖南中医药导报，2002，8（9）：523.

[4]江运长，杨 霞，彭清华.益气活血法干预兔视网膜激光损伤修复的组织形态学观察[J].中国中医眼科杂志，2011，21（2）：63-65.