大龄弱视儿童综合治疗的临床疗效观察

武广智

弱视是指视觉发育期间，眼底黄斑感光细胞得不到有效的视觉刺激，从而造成视力低于同龄正常儿童水平的眼病，一般检查不能发现器质性病变。大龄弱视患者的治疗效果欠佳，笔者对我院2006年8月到2011年2月年龄在12岁到17岁的92例弱视患者采用综合治疗方法治疗并观察1年，取得较好疗效，现将结果报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料

2006年8月到2011年2月在我院治疗的大龄弱视病例92例（111只眼），年龄在12～17岁，平均年龄13.5岁。轻度弱视32只眼（28.83%），中度弱视 47只眼（42.34%），重度弱视 32只眼（28.83%）。本次初诊患儿大多数为单眼弱视，由于好眼视力下降，影响学习才来我院就诊，或者无意中发现另眼弱视就诊。屈光参差97只眼，屈光不正10只眼，其他单眼弱视4只眼；中心注视95只眼（85.59%），旁中心注视16只眼（14.41%）。

1.2 检查方法

首先进行常规的眼部检查，排除器质性疾病。对有眼位异常、眼球震颤的患者，采用1%阿托品眼膏每日3次，连续3 d，第4天散瞳检影；无异常者采用托品酰胺滴眼液点眼，每5 min 1次，连续4次，20 min后散瞳检影并再次检查眼底以及注视性质。复查配镜：阿托品散瞳者，3周后复查；托品酰胺者，第2日复查；对最佳矫正视力低于1.0者，排除器质性疾病，确诊为弱视。每半年散瞳验光1次。

1.3 治疗方法

（1）屈光矫正：对无眼位异常者，采用最佳视力最高正镜度配镜；远视伴有内斜和近视伴有外斜者，全矫配镜；外斜远视和内斜近视，欠矫配镜。（2）常规遮盖健眼：对于屈光参差性、斜视性弱视，两眼矫正视力差距大于2行者，采用常规遮盖健眼治疗，在随访中，若健眼视力下降，停止遮盖，待健眼视力恢复后继续遮盖。（3）根据注视性质采用相应的治疗方案：对于旁中心注视用SZS—35型海丁格刷（光刷，华亚公司）和SZS-6红光闪烁仪（华亚公司）训练，待改为中心注视后，按中心注视训练方法，即根据每个孩子的特点选择有兴趣的精细目力训练，每日3次，每次10 min，训练采用DV100视觉诱发电位自律光盘（上海迪康公司）和SZS-6红光闪烁仪。

1.4 随访

治疗后每个月随访1次，所有病例随访12个月统计疗效。

1.5 疗效评价标准

根据中华医学会、中华眼科学会、全国儿童弱视、斜视防治组1987年9月制定的标准：（1）无效：包括视力退步、不变或仅提高1行者；（2）进步：视力提高2行及2行以上者；（3）基本痊愈：视力恢复到0.9或以上；（4）痊愈：经过3年随访，视力保持正常者。

1.6 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件，计数资料采用χ2检验，对结果进行分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本组病例经过1年治疗后，基本治愈35只眼（31.53%），进步 60只眼（54.06%），无效 16只眼（14.41%），总有效率 85.59%。

2.1 弱视程度与疗效关系

轻度弱视疗效最好，中度次之，重度最差，差异有统计学意义（χ2=60.73，P＜0.001）（表 1）。

2.2 注视性质与疗效的关系

中心注视明显好于旁中心注视，差异有统计学意义（χ2=67.69，P＜0.001）（表 2）。

2.3 不同弱视类型与疗效的关系

在本组不同类型的弱视中，屈光不正的疗效优于屈光参差，但差异无统计学意义（χ2=2.14，P＞0.05）（表 3）。

3 讨论

以往认为〔1〕，弱视儿童12岁后，已过了视力发育的敏感期，超过了关键年龄，此阶段的弱视常被认为不可逆转，临床治疗无效果。现在，有证据表明〔2〕成人弱视患者大脑仍保留一定程度的可塑性，美国约翰霍普金斯大学医学院眼科学和儿科教授Michael X.Repka 博士〔3〕报道了弱视治疗研究 3（amblyopia treatment study 3，ATS3）的研究进展，认为那些未曾接受过治疗的17岁以下儿童，弱视治疗也是有必要的。

国内外也有报道〔4〕，四五十岁的成人在健眼受到外伤失明后，弱视眼视力恢复，说明只要患眼接受有效的视觉刺激仍能提高治疗的效果。中国科学技术大学视觉研究实验室周逸峰教授〔5〕的基础研究也证实：弱视患者的视觉系统与正常人相比，具有更大的可塑性，这可能是弱视知觉学习疗法的理论依据。成年弱视患者的视觉系统仍存在相当大的可塑性，知觉学习对恢复弱视患者的视功能有着重要的临床价值。

表1 不同程度大龄弱视患者综合治疗后的疗效比较

表2 不同注视性质大龄弱视患者综合治疗后的疗效比较

表3 不同类型大龄弱视患者综合治疗后的疗效比较

本院采用的视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）自律光盘，是针对弱视儿童的VEP检查，可以定量测量从低空间到高空间频率，哪段开始出现P100潜伏期延长或振幅变小，具有针对性；同时它把传统的精细目力训练，视觉刺激训练进行定量化，包含知觉学习的内容，如游标视力、对比敏感度、视觉位置、方位的确定。另外，它还增加了一些趣味游戏，提高了患者的依从性。知觉学习是通过训练来提高受试者执行一定知觉任务的能力。在视觉知觉学习中，这种任务常被称为分辨任务，包括辨认简单视觉属性的细小差别，如位置、方位、质地或形状。近年的临床研究〔6〕认为，知觉学习可能是弱视治疗的一种有效方法。Levi等〔7〕第1次提出成人弱视通过重复的游标视力训练可提高视觉能力，这些观察者中有1名甚至在6次训练后表现出明显的视力（50%）提高。它表现为通过其他视觉任务的训练，如对比度探察，可能会提高弱视眼视知觉。以前的研究〔8〕已经证明知觉学习治疗后的视力提高能充分地保持一段时间。

本组弱视儿童，采用综合的治疗方法，严格的遮盖键眼，取得了积极的治疗效果。在治疗初期1～2个月内视力提高较快，随时间推移，视力提高减慢。轻度弱视治疗效果最好，中度差之，重度最差；中心注视明显优于旁中心注视。1年后，总的治疗有效率达到85.71%。总而言之，对于大龄弱视儿童和成年人，我们不能放弃，必须采取积极的治疗，尽量恢复他们的双眼视功能，提高生活质量。

[1]儿童弱视防治技术服务规范[J].中国斜视与小儿眼科杂志，1994，（2）：49.

[2]Levi DM，Polat U，Neural plasticity in adults with amblyopia[J].Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America，1996，93（13）： 6830.

[3]Michael X Repka.弱视治疗对十二岁以上儿童治疗有效[J].医学参考报：眼科专刊，2007，4：20.

[4]Selonow A，Ciuffrad K J，Mozlin R，et al.Prognostic value of laser interferemetric visual acuity in amblyopia theropy[J].Invest Ophthalmol Vis Sci， 1986， 27（2）： 273.

[5]Zhou Y，Huang C，Xu P，et al.Perceptual learning improves contrast sensitivity and visual acuity in adults with anisometropic amblyopia[J].Vision Res.2006， 46（5）： 739-750.

[6]李 华，刘陇黔.知觉学习在弱视治疗中的研究进展[J].中国斜视与小儿眼科杂志， 2008，16（1）：46-48.

[7]Levi DM.Perceptual learning in adults with amblyopia：A reevaluation of critical periods in human vision[J].Developmental Psychobiology，2005，46（3）：222.

[8]Polat U， MaNaim T.Belkint M，et al，Improving vison in adult amblyopia by perceptual learning[J].Proceedlngs of the National A-cademy of Sciences of the United States of America，2004，101（17）：6692.