急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的吲哚青绿造影特征

孙 莉 彭锡嘉

中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy，CSC），简称“中浆”，是以黄斑部浆液性视网膜脱离为基本特征的常见眼底疾病〔1-3〕。对于CSC的诊断及治疗，国内应用荧光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，FFA）进行了大量研究，但吲哚青绿血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）研究较少。我们对急性CSC患者进行FFA/ICGA检查，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2011年1月至2012年1月经门诊临床确诊为急性CSC患者41例41只眼。其中男性31例31只眼，女性10例10只眼，年龄20～49岁，平均32.5岁。病史1～6个月。急性CSC的诊断标准：既往无CSC或其他眼病病史，病程小于6个月〔1〕。FFA检查显示有不同程度的视网膜神经上皮脱离和（或）荧光素渗漏，符合 CSC 临床诊断标准〔2〕。

1.2 眼底检查

患眼均可见黄斑区神经上皮浆液性脱离，呈圆形，累及中心凹，轻度隆起，直径约1～4个视盘直径（disc diameter，DD）。

1.3 仪器及试剂

视网膜造影剂为20%荧光素钠注射液，脉络膜造影剂为吲哚青绿。眼底造影采用德国海德堡公司生产的共焦激光眼底血管造影仪（Heidelberg retina angiograph 2，HRA2）。

1.4 方法

眼底血管造影检查前详细询问病史，排除食物、药物过敏史。用注射器抽取5 ml注射用水溶解吲哚青绿25 mg，充分溶解后抽取0.1 ml吲哚青绿液和荧光素钠液0.1 ml混合再吸入注射用水至5 ml，注入患者的肘前静脉3ml。如无不良反应发生，则10min后，以患眼为主照眼，应用FFA+ICGA模式（FFA 488 nm蓝光，ICGA 790 nm红外光），将3 ml荧光素钠及25 mg吲哚青绿混合液快速注入肘静脉，同时按下计时按钮，于图像监视器上观察同步造影的动态过程，观察 25～30 min。

2 结果

2.1 FFA表现

FFA早期，41只眼中有38只眼见到黄斑区的一个或数个高荧光渗漏点（图1A、图2A），另外3只眼至晚期始终未见荧光渗漏（图3A）。

2.2 ICGA表现

ICGA早期，41只眼可见区域性脉络膜静脉扩张，通透性增高（图1B、2B）；38只眼可见局限性脉络膜充盈缺损，为异常的弱荧光区（图2B）。ICGA晚期，41只眼可见脉络膜渗漏进一步扩大（图1C、3C），18只眼ICGA显示的病灶较FFA多（图1C、3B）。

3 讨论

目前有关CSC确切的病因及病理机制尚不清楚，主要有2种看法，一种认为病变原发于视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE），因其封闭小带的局限性损害，使其屏障功能受到破坏；另一种认为病变与脉络膜循环障碍有关，RPE为继发性损害〔1-7〕。以上认识主要得益于眼底血管造影技术的进展，FFA和ICGA可以从不同角度为我们揭示CSC的发病过程，我们因此以急性CSC患者为对象，应用FFA和ICGA进行了对比观察。

FFA可观察到CSC患眼RPE细胞屏障功能破坏所致的视网膜下渗漏，定位RPE层渗漏点，并指导激光光凝治疗〔1〕。而ICGA更善于显示脉络膜病变，其显现的内容与FFA不尽相同。一方面，吲哚青绿于造影中期开始逐渐渗漏出脉络膜血管，进入到脱离的神经上皮下蓄积扩展，晚期显现出与FFA一致的渗漏点〔3〕。另一方面，ICGA为我们提供了脉络膜及RPE层次上FFA不能显现的一些异常情况，特别是CSC异常的脉络膜循环。Kitaya等〔4〕对36例急性CSC患者进行FFA和ICGA观察，发现27只眼ICGA显示动脉荧光充盈延迟，27只眼FFA示渗漏点周围小点状低荧光灶，30只眼伴有脉络膜异常高荧光。陈桂芬〔4〕等应用ICGA检查发现，CSC患者RPE渗漏点相对应的脉络膜存在早期脉络膜小动脉充盈迟缓，继发脉络膜血管扩张及晚期高渗透，且脉络膜高渗透范围大大超过RPE缺损区。另外67.19%的患眼在RPE渗漏点之外的脉络膜其它部位也出现循环异常。由此推测CSC的原发病理部位应位于脉络膜毛细血管，而RPE改变是继发性损害。

我们在对41例CSC患者的观察中也见到了类似的情况。所有41例患者的ICGA均可见脉络膜血管通透性增强，包括FFA无渗漏者，同时有38例患者ICGA中见到局限性脉络膜充盈缺损。脉络膜的充盈缺损可能是由脉络膜缺血造成的，而由缺血引起的脉络膜毛细血管和静脉扩张是导致脉络膜高渗透性发生的原因〔8〕。另外，有报道称激光治愈后的急性CSC患者复查ICGA时仍可见到脉络膜的高通透性改变〔7〕。

图1 FFA早期见渗漏点的急性CSC。1A.FFA早期（19.65 s），黄斑上方可见渗漏点。1B.ICGA早期（19.64 s），FFA渗漏点处脉络膜静脉扩张。1C.ICGA晚期（18 min 30 s），视盘鼻侧及黄斑上方荧光渗漏 图2 ICGA早期脉络膜充盈缺损的急性CSC。2A.FFA早期（2 min 33 s），黄斑颞侧见渗漏点。2B.ICGA早期（2 min 32 s），FFA渗漏点处脉络膜充盈缺损，表现为异常低荧光，周围脉络膜静脉扩张 图3 始终未见渗漏点的急性CSC。3A.FFA晚期（15 min 22 s），黄斑区未见渗漏点。3B.ICGA中期（11 min 20 s），见脉络膜血管多处通透性增高。3C.ICGA晚期（28 min 45 s），黄斑区出现渗漏。3D.OCT显示黄斑区神经上皮脱离

本研究中，大部分急性CSC患者FFA检查均可见RPE水平的渗漏点。在患者相应ICGA影像上，除了发现与FFA上位置相符的渗漏点外，还发现一些在FFA上表现为“正常”，而ICGA表现为活动性渗漏的病例，提示CSC脉络膜循环障碍远比视网膜循环障碍严重。有3例CSC FFA检查未发现渗漏点，但在ICGA检查却发现渗漏点，OCT也证实有黄斑区浆液性视网膜脱离，推测可能是RPE屏障功能尚未明显损害，不足以渗漏荧光素，或已是恢复期，渗漏点已封闭，视网膜下液尚未完全吸收之故。实际上也有可能是FFA观察时间不够长，RPE渗漏极其缓慢，属于不典型的渗漏点表现形式〔6〕。

ICGA不仅能提示急性CSC伴随的脉络膜循环障碍，对于研究CSC的转归也具有重要意义。脉络膜高渗透性的动态变化和RPE层生理屏障功能的动态变化决定了CSC加重、缓解、复发等不同转归〔1〕。一些FFA检查未见到RPE渗漏的CSC患者（包括激光后治愈者），ICGA检查却提示存在脉络膜高通透性和渗漏，这是否与CSC的复发有关，尚待进一步研究。

[1]赵 潺，董方田，高 洁，等.急性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的频域光相干断层扫描特征[J].中华眼底病杂志，2011，27（4）：318-322.

[2]李 菲，陈长征，冯 超，等.中心性浆液性脉络膜视网膜病变的频域光相干断层扫描观察[J].武汉大学学报：医学版，2010，31（5）：680-682.

[3]Uyama M，Matsunaga H，Matsubara T，et al.Indocyanine green angiography and patho physiology of multlifocal posterior pigment epitheliopathy[J].Retina， 1999，19（1）：12-21.

[4]Kitaya N，Nagaoka T，Hikichi T，et al.Features of abnormal choroidal circulation in central serous chorioretinopathy[J].Br J Ophthalmo，2003，87（6）： 709-712.

[5]陈桂芬，马景学，王长龄，等.中心性浆液性脉络膜视网膜病变色素上皮功能状态分析[J].中国实用眼科杂志，2008，2（11）：1255-1256.

[6]张承芬.眼底病学[M].北京：人民卫生出版社，1998：288-296.

[7]彭锡嘉，王 波，苏兰萍，等.应用荧光素吲哚青绿同步眼底造影对中心性浆液性视网膜病变眼底微循环改变的观察[J].眼科新进展，2009，29（1）：38-42.

[8]Prünte C， Flammer J.Choroidal capillary and venous congestion in central serouschorioretinopathy[J].AmJ Ophthal mol，1996，121（1）：26-34.