颗粒状角膜营养不良1例

邢晓娜 赛自金

患者郑某某，男，42岁，因左眼异物感2 d来我院就诊。检查见：右眼视力：0.6，左眼视力：0.5，右眼结膜无明显充血，角膜上皮完整，左眼轻度睫状充血，角膜上皮散在点状染色，双眼角膜中央部基质层均可见点状边界清晰的雪花样灰白色混浊，大小、数目、形状各异，混浊间的角膜透明，周边部的角膜亦透明，未见明显新生血管长入（图1）。左眼混浊密度稍高于右眼。双侧瞳孔对光反应好。追问病史，患者诉20岁左右发现双眼角膜灰白色小斑点，之后斑点逐渐增多，双眼视力逐渐下降。直系亲属中仅女儿患有近视，否认有其他遗传病病史，否认父母近亲结婚史。诊断为双眼颗粒状角膜营养不良，予重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液点左眼，4/日，余未做特殊处理。

讨论

颗粒状角膜营养不良（granular corneal dystrophy，GCD）为罕见的常染色体显性遗传病，1890年Groenouw首先报道，并发现与遗传有关〔1〕。目前研究表明，5q31染色体上编码角膜上皮蛋白的BIGH3基因突变是导致本病发生的原因。角膜营养不良分为 4类：（1）上皮与基底膜营养不良；（2）Bowman层营养不良；（3）基质层营养不良；（4）Descemet膜营养不良。 本例属于基质层营养不良。目前临床上将GCD分为3型：（1）GCDⅠ型。儿童期发病，经裂隙灯在角膜的前弹力层下可见细小面包屑样白色混浊灶，边界清晰，混浊间及角膜周边透明。电子显微镜观察见细胞外的沉淀物富含蛋白质。目前发现 GCDⅠ型基因突变位点为 R555W。（2）GCDⅡ型又称Avellino角膜营养不良。10～20岁发病，裂隙灯检查发现角膜基质内呈现环形、盘状、星形、雪花状混浊，病理学检查发现角膜基质中有圆点状结晶体聚集及淀粉样物质存在。目前发现的GCDⅡ型基因突变位点有 R124H。（3）GCDⅢ型又称Reis-Bucklers角膜营养不良、地图状角膜营养不良、Bowman层角膜营养不良。其表现为混浊仅限于上皮层或上皮下，圆点状混浊位于前弹力层下及上皮下，位置表浅的环形和盘状混浊可逐渐发展为中央环形或地图状，有时在深部基质可存在卫星灶。目前发现GCDⅢ型基因突变位点有R124L、R555Q、G623D。

本病患者临床早期无自觉症状，随着病程缓慢进展，斑点逐渐增多，到晚期可出现视力障碍。早期症状轻者可对症处理，对伴有屈光不正的GCDⅠ、GCDⅢ型患者，目前国内外多采用激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）治疗取得了较好的早期临床效果，对伴有屈光不正的GCDⅡ型患者则采用准分子激光治疗性角膜切削术（excimer laser phototherapeutic keratectomy，PTK）。但都不适合做准分子激光原位角膜磨镶术（eximer laser in-situ keratomileusis，LASIK），LASIK术后复发的角膜混浊较术前更严重〔2〕，对角膜较薄的GCD患者可行深板层角膜移植〔3〕。

[1]李凤鸣.中华眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2004：1253-1254.

[2]张小艳，侯文博，张丰菊，等.颗粒状角膜营养不良患者准分子激光原位角膜磨镶术后角膜混浊加重一例[J].中华眼科杂志，2011，47（8）：754-755.

[3]张丰菊，孙旭光.角膜颗粒状营养不良是否适合做准分子激光角膜切削术[J].中华眼科杂志，2011，47（7）：580-583.