慢性高眼压兔模型经睫状体平坦部滤过术后UBM观察

任燕如 唐由之 于 静 张津京

睫状体平坦部滤过术在临床上治疗难治性青光眼取得较好疗效，为进一步探讨行睫状体平坦部滤过术后不同时间段滤过泡的局部组织形态变化，本实验以复方卡波姆溶液诱导制作兔高眼压模型，对模型眼实施睫状体平坦部滤过术，术后裂隙灯下观察眼前节变化、超声生物显微镜（ultrasound biomi croscopy，UBM）动态探查活体眼球前房、滤过泡、滤过道、玻璃体的变化，为该手术的临床应用提供依据。

1 材料和方法

1.1 材料

1.1.1 实验动物：健康成年青紫蓝兔30只，体质量2～2.5 kg，雌雄不限，购自北京市天坛生物制品有限公司动物实验室，生产许可证编号：SCXK（京）2004-0002，于中国中医科学院眼科医院动物实验室饲养。

1.1.2 主要试剂：戊巴比妥钠干粉（武汉博士德生物工程有限公司）。丝裂霉素干粉、盐酸奥布卡因滴眼液（倍诺喜）、0.3%荧光素钠注射液。

1.1.3 主要仪器及器械：（1）仪器：手术显微镜，苏州六六器械厂；眼压计，日本Kowa公司HA-1型Perkins手持压平眼压计。（2）手术器械：开睑器、显微持针器、显微有齿镊、显微无齿镊、角膜剪、虹膜剪、角膜穿刺刀、巩膜隧道刀、巾钳（以上器械购自苏州六六仪器公司）、5-0缝线、10-0非吸收显微缝线（Alcon公司）。

1.2 方法

1.2.1 分组与造模方法：30只兔右眼为手术组，对侧眼为正常对照组。造模方法：倍诺喜滴眼液术眼表面麻醉，以1 ml注射器在兔右眼颞上或鼻上角膜缘2点或10点前房穿刺，抽出房水0.1～0.2 ml。留置针头不出针，更换已抽取复方卡波姆溶液的针管，注入0.1～0.2 ml至前房。出针后以棉棒按压针孔至不渗液。监测术后模型眼眼压，高于22 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）持续7 d者为造模成功。

1.2.2 术前检查：造模成功后高眼压维持7 d的青紫蓝兔，术前压平式眼压计测量眼压。测量方法：将兔安置于兔盒中，双眼倍诺喜滴眼液表面麻醉。兔结膜囊滴0.3%荧光素钠，以手持式压平眼压计测量兔眼眼压，每只眼测量3次取平均值。

1.2.3 手术方法：角膜缘置牵引缝线，作以颞上或鼻上穹隆部（避开泪阜）为基底的结膜瓣；于上方10点位或2点位，角膜缘后1.5～2mm做约1/2层厚的4mm×3 mm巩膜瓣，0.4%的丝裂霉素棉片置于球结膜下及巩膜瓣下2 min，以平衡盐溶液充分冲洗，角膜缘后1.5 mm作2 mm×1 mm的睫状体平部切除，有玻璃体溢出时剪除玻璃体，眼内液部分渗出后复位巩膜瓣，不缝合。间断缝合结膜瓣2～3针。结膜囊涂红霉素眼膏。

1.2.4 术中、术后并发症及处理措施：（1）术中：30只眼手术操作顺利。8只眼切除睫状体平坦部后有玻璃体溢出，其中4只眼有少量渗血随玻璃体溢出，予剪除玻璃体。1只眼术中前房出血，未特殊处理。1例因术中咳嗽，在切除睫状体组织后脉络膜上腔出血，立即关闭切口、缝线缝合。玻璃体溢出者剪除部分玻璃体，待眼内液溢出、眼压下降后关闭切口。（2）术后：1只眼术后第3天前房积血，眼压略升高至17 mmHg。1只眼术后第7天行B超检查时压迫手术切口致前房出血。眼压未明显升高，未作特殊处理。

1.3 观察内容

观察各时间段眼前节变化，术后3 d、2周、1个月、2个月、3个月、6个月在全麻状态下行UBM检查，对前房滤过泡、滤过道、玻璃体进行动态观察。

2 结果

2.1 手术组术后眼部表现

手术后高眼压损害逐步减轻。术后3 d至7 d术后炎症反应明显，球结膜充血、水肿，滤过泡扁平隆起，角膜水肿，虹膜新生血管存在，瞳孔仍散大，眼底看不清。术后15 d炎症反应缓解，球结膜充血减轻，滤过泡隆起，角膜水肿减轻，虹膜新生血管变细。术后1个月，球结膜充血消失，滤过泡扁平隆起，角膜血管翳减轻，角膜水肿消失，缝线部分脱落，虹膜表面新生血管大部分消失。术后3个月，球结膜无充血，滤过泡扁平，角膜血管翳消失，虹膜新生血管消失，缝线全部脱落。术后6个月眼部检查基本同术后3个月。

2.2 眼压

手术组眼压：术后第3天平均眼压（8.3±4.1）mmHg，1例眼压为31 mmHg，术后1周降至正常。术后 1周平均眼压（9.5±3.9）mmHg，2例因术中出血，眼压升至17 mmHg，1例行B超检查时压迫手术切口致前房出血。术后1个月平均眼压 （10.9±4.0）mmHg，前房出血眼的积血部分吸收。术后3个月眼压（11.4±4.3） mmHg，术后 6 个月（13.3±3.3）mmHg。

2.3 UBM检查

正常组：正常兔眼周边虹膜向前膨隆，房角间隙较正常人眼窄，睫状体较薄，睫状突较发达，与虹膜相连，虹膜与睫状突间存在较大间隙。睫状体平坦部位于角膜缘后1.5～2 mm。晶状体周边与睫状突接触，虹膜中前部依靠在晶状体上（图1）。

手术组：术后3 d：观察24只眼，23只眼均可见前房细点状中回声，滤过泡隆起，滤过内口、滤过通道清晰可见。1只眼未见明显的滤过泡。术后15 d：24只眼中，23只眼前房细点状回声减少，滤过泡隆起，滤过内口、滤过通道清晰可见。1只眼眼压过低，未见明显滤过通道。术后30 d：24只眼中，22只眼可见明显的滤过内口及滤过道；1只眼球结膜增厚，滤过泡内口可见，未见明显滤过泡及滤过通道。1只眼滤过内口模糊。术后60 d：观察18只眼，16只眼可见明显的滤过泡及滤过道；2只眼滤过泡隆起不明显，滤过道模糊。术后90 d：观察10只眼，8只眼可见明显滤过内口及滤过道；1只眼滤过泡瘢痕化，1只眼未见明显的滤过道，并有玻璃体牵拉。术后180 d：观察5只眼，3只眼可见滤过泡隆起、较前扁平、壁厚，滤过内口可见，滤过道通畅但较前狭窄。2只眼未见明显的滤过内口及滤过道，其中1只眼切口处玻璃体牵拉（图2）。

图1 正常青紫蓝兔前房UBM像。虹膜向前膨隆，睫状突发达，与虹膜相连 图2 高眼压兔施行睫状体平坦部滤过术后各时期UBM像。2A.术后3 d，滤过泡扁平，滤过道通畅，可见清晰的巩膜切口。2B.术后15 d，滤过泡隆起明显，滤过内口通畅。2C.手术组术后1个月，滤过泡隆起。2D.术后2个月，滤过泡增厚，内口及滤过道通畅。2E.术后3个月，滤过泡扁平，内口通畅，滤过道变窄。2F.手术后6个月，滤过泡隆起明显，滤过道通畅。2G.手术后6个月，滤过泡增厚，内口可见，滤过道消失，下方玻璃体聚集（→）

3 讨论

3.1 手术设计思路起源

睫状体平坦部滤过术为唐由之研究员在白内障针拨术的临床研究和病理基础上，提出的中医手术治疗青光眼的方法〔1〕。唐由之研究员1958年起根据《目睛大成》所载金针拨障术“针锋就金位，去风轮于锐眦相半正中插入，毫发无偏”的描述，以睫状体平坦部为切口做白内障手术数千例。在遇到白内障针拨术继发青光眼时采用自行设计的巩膜环钻在睫状体平坦部做巩膜、睫状体环形切除，有效地解决这类高眼压的问题，其后的病理研究证实，睫状体平坦部切口不再愈合，为选择此处做青光眼滤过术提供了依据。1974年国外学者开始选择睫状体平坦部作为后节手术常规切口。青光眼的传统手术——小梁切除术于1961年由Sugar提出，1968年由Cairns推广应用，目前已成为治疗各种青光眼最广泛采用的术式〔2〕。唐由之研究员回顾当时解决继发性青光眼的思路，多次改进手术方法，同时汲取了现代小梁滤过术思想，设计了在睫状体平坦部做滤过性手术的方案，定名为“睫状体平坦部滤过术”。1979年，唐由之对睫状体平坦部切口做了报道〔3〕。

在预实验中，术中未应用抗增殖药物，术毕缝合巩膜瓣游离端2针，结果术后眼压下降不明显甚至继续升高。我们对术后1周的手术眼进行了探查，发现巩膜瓣已愈合。考虑到兔眼的愈合能力强，且眼压升高后1周内炎症反应较明显，更易导致滤过泡的纤维粘连，故在正式实验时于巩膜瓣下放置丝裂霉素棉片。这与临床上治疗难治性青光眼的手术方式相同，术后降眼压疗效良好。

3.2 滤过泡的增殖

随着现代眼科显微手术的发展，抗青光眼滤过性手术的成功率己大大提高，但一般情况下手术失败率仍有10%～30%，难治性青光眼的手术失败率更高达49%～89%。其中滤过通道的纤维增殖是青光眼滤过手术失败的主要因素，睫状体平坦部滤过术也存在同样问题。本实验UBM结果显示，睫状体平坦部滤过术在术后半个月内普遍滤过泡形态较好，滤过道通畅；术后1个月至术后3个月滤泡出现增殖趋势，部分滤过道模糊，并出现玻璃体牵拉；术后6个月，滤过泡形态较前局限、壁增厚，滤过道较前狭窄，部分未见明显的滤过道。复方卡波姆造模后兔眼普遍出现明显的球结膜充血、瞳孔散大、虹膜新生血管，与新生血管性青光眼临床表现相似，模型兔手术时未先降低眼压，再加之兔眼增殖能力较强，因此虽然术中应用了抗增殖药物，术后1个月时亦出现滤过泡增殖趋势。临床上施行睫状体平坦部滤过术时，要根据术前眼压及患者全身情况做相应处理，术前降低眼压，术中给予丝裂霉素C（mitomycin C，MMC），巩膜瓣放置可调节缝线，术后根据眼压情况予 5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）注射或滤泡按摩。

3.3 手术安全性

临床上在切除睫状体平坦部前先做前房穿刺，缓慢放液，使眼压缓慢下降后再做平坦部的切除，避免眼压突然下降引起脉络膜上腔出血。实验中均未行前房放液，结果只有2只眼发生眼内出血。1例因实验兔术中咳嗽致脉络膜上腔出血，1例因切口靠前，切取了虹膜组织而导致前房出血。睫状体平坦部滤过术为后房滤过性手术，术后前房不变浅甚至加深。切除睫状体平坦部时常有少量玻璃体溢出，理论上该手术似乎对玻璃体、视网膜的骚动较大，可能会出现普遍的玻璃体牵拉、增殖甚或视网膜脱离。也有学者提出睫状体平坦部切口容易发生玻璃体嵌顿〔4〕，但UBM及B超〔5〕检查显示，睫状体平坦部滤过术未引起明显的并发症，是一个安全的抗青光眼手术。临床亦未发现该手术引起的玻璃体牵拉，这可能与难治性青光眼患者病程较长，玻璃体大多发生液化有关。手术前后的一些处理措施，如术前充分降低眼压、术中前房缓慢放液避免眼压骤降眼内容物脱出、玻璃体溢出时适当剪除等，也使出现切口玻璃体牵拉的几率大大降低。我们今后将在该手术对眼内组织，尤其是玻璃体、视网膜的安全性方面做进一步的研究。

[1]唐由之.中医抗青光眼手术的思路与方法——睫状体平坦部滤过术[J].中国中医眼科杂志，2006，16（1）：2-4.

[2]Occleston NL，Daniels JT，Tarnuzzer RW，et al.Single exposures to antiproliferatives：long-term effects on ocular fibroblast wound healing behavior[J].Invest Ophthalmol Vis Sei，1997，38（10）： 1998-2007.

[3]吴 烈.《目经大成》针拨术切口与现代内眼手术[J].中华医史杂志，2000，4（3）： 87-89.

[4]Luttrull JK，Avery RL，Baerveldt G，et al.Initial experience with pneumatically stented Baerveldt implant modified for pars plana insertion for complicated glaucoma[J].Opthalmology，2000，107（1）：143-150.

[5]于 静.中医睫状体平坦部滤过术降眼压疗效安全性及其视神经保护作用研[D].北京：中国中医科学院，2008.