循经远端选穴配合运动疗法治疗肩手综合征

史术峰

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040)

肩手综合征(shoulder－ hand syndrome，SHS)，又名卒中后反射性交感神经营养不良综合征，是中风后偏瘫患者常见的并发症之一。国际疼痛学会将肩手综合征的疼痛症状归属于复杂局部疼痛综合征中反射性交感神经萎缩症[1]。患者主要表现为患侧上肢的肩胛带和手的关节疼痛、肿胀、活动受限，后期主要表现为皮肤和肌肉萎缩。如不能及时有效的治疗，则会造成很高的致残率，将严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重的经济负担。90%以上的病例在50岁以后起病，且多终身致残，其发生率为21.0% ～23.4%[2]。

我科自2005年以来，采用循经远端选穴配合运动疗法治疗肩手综合征，获得满意疗效，为了进一步探讨循经远端选穴配合运动疗法在缓解偏瘫后肩手综合征I期患者疼痛、肿胀的同时，对偏瘫后肩手综合征的整体改善情况，我科室开展了一项历时两年，以120例临床患者为样本的临床研究，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

病例收集2009年1月～2010年2月在哈尔滨市第二医院神经内科、康复医学科住院的急性脑卒中合并肩手综合征患者120例，采用随机数字表法按入院顺序随机分为治疗组与对照组。两组性别、年龄、病程比较无显著差异(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准 根据1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[3]诊断标准为准，全部病例均经临床诊断和CT或MRI确诊。

1.2.2 肩手综合征的诊断标准 依据1999年中华人民共和国卫生部医政司编写的《中国康复医学诊疗规范》[4]中肩手综合征I期的诊断标准:肩部疼痛，活动受限，同侧手腕、手指肿胀，出现皮红、皮温上升等血管运动性改变，手指多呈伸直位，屈曲时受限，被动屈曲时引起剧痛。

1.3 纳入标准

①符合脑卒中诊断及肩手综合征I期的诊断标准;②年龄在40～80岁，男女均可;③签署知情同意书者。

2 研究方法

2.1 治疗方法

治疗组采用循经远端选穴配合运动疗法。患者取坐位。先针刺健侧养老穴及迎香穴，再刺患侧中渚、后溪。捻转得气，待患者肩部疼痛略缓解时行被动－主动活动肩关节。具体操作如下:由医者一手托住患肢上臂，使上臂处于外旋状态，另一手放于肩胛骨内缘下角处，向前、外、上3个方向活动肩关节，尽可能让其充分伸展，至运动时患者能耐受疼痛且不觉有阻力为止。然后鼓励患者进行Bobath握手上举训练，即双手掌十指交叉握手，伸时上举过头顶，反复进行10 min，并做主动耸肩动作10 min。每日1次，治疗两周后进行疗效评定。

对照组仅作肩关节被动－主动康复训练。

两组患者均经2周治疗后进行统计分析比较。

2.2 临床疗效评定

根据相关文献的脑血管偏瘫合并肩手综合征的疗效评定标准，治愈:功能缺损评分减少91% ～100%，肿胀消失，无疼痛，关节活动不受限;显效:功能缺损评分减少46% ～90%，肿胀基本消失，疼痛好转，关节活动轻度受限;有效:功能缺损评分减少18% ～45%，仍有肿胀，疼痛稍有好转，关节活动受限明显;无效:功能缺损评分减少17%以下，症状无改善。同时观察肩关节功能疗效判定标准(JOA)[5];疼痛判定标准:采用目测比评分法(VAS)疼痛分级评分:0分无疼痛，2分可以忍受的疼痛(且不影响任何活动)，4分可以忍受的疼痛(但已影响某些活动)，6分不可忍受的疼痛(但尚能够进行打电话、看电视或阅读等活动)，8分不可忍受的疼痛(不能进行打电话、看电视或阅读等活动)，10分不可忍受的疼痛(且不能进行语言交流)。

2.3 统计学方法

所得数据采用SPSS15.0统计软件进行处理，等级资料用Ridit分析，计数资料用χ2检验。

3 结果

3.1 临床疗效评定结果 见表1。

表1 两组临床疗效比较 例

经 Ridit分析，两组比较有显著性差异(P＜0.05)，提示治疗组明显优于对照组。

3.2 两组肩关节功能疗效(JOA)判定结果 见表2。

表2 两组肩关节功能疗效比较

两组治疗前JOA评分比较无显著性差异(P＞0.05)。两组治疗前后比较均有显著性差异(P＜0.01)。治疗后治疗组与对照组JOA评分比较有显著性差异(P＜0.05)，提示治疗组可以很好的改善患者的肩关节功能。

3.3 两组患者(VAS)疼痛判定结果 见表3。

表3 两组疼痛疗效比较

两组治疗前疼痛评分比较无显著性差异(P＞0.05)。两组治疗前后比较均有显著性差异(P＜0.01)。治疗后治疗组与对照组疼痛评分比较有显著性差异(P＜0.05)，提示治疗组可以很好的改善患者的肩关节疼痛。

4 讨论

目前肩手综合征的发病原因及机制尚不十分明确。对其发病机制有以下几种可能:①交感神经系统功能障碍;②肩－手泵功能障碍;③腕关节异常屈曲状况;④局部损伤与炎症的影响;⑤活动减少;⑥内分泌障碍。因此对于肩手综合征的各种治疗方法目前亦尚未得到认可，唯一达成共识的是早期发现、早期治疗。有人认为脑卒中后肩手综合征在临床上应重在预防，尽量避免各类可导致本征的有害病因产生，积极早期进行病因治疗和合理的患肢康复功能训练是预防和治疗本征的基本治疗措施[6]。而且经临床发现针刺和康复结合起来会增加疗效，而且两者结合的时机对疗效也有一定的关系[7]。

笔者采用循经远端选穴是在《内经》“巨刺、治痿独取阳明”等理论基础上的进一步发挥。巨刺主要是治疗经脉病，临床上常用于治疗经脉阻滞、气血不通而引起的肢体疼痛与活动障碍。巨刺可使健、患侧的气血交通，从而疏通阻滞的经脉[8]。肩手综合征主要表现上肢的肩胛带和手的关节疼痛、肿胀、活动受限，且由于上肢屈曲模式的特殊性，故循经取手少阳三焦经腧穴中渚穴、手太阳小肠经后溪穴。采用巨刺法，针刺健侧养老穴、迎香穴，可起到止痛的奇效[9]。临床应用本穴常常能收到意想不到的效果。有研究证实针刺可以改善肩手综合征患者患侧上肢的微循环障碍，减轻疼痛症状，快速恢复上肢的功能。

肩手综合征I期患者采用运动疗法，可以防止因制动引起的关节粘连性病变，并且运动本身能松解某些粘连，加上运动时产热，可以增加胶原组织的延展性，从而减轻关节的粘连以及肌肉的废用性萎缩，改善关节的活动[10]。

循经远端取穴的同时结合运动疗法，一方面通过针刺，缓解疼痛，减轻水肿，改善功能障碍，另一方面使功能锻炼成为可能，更好的发挥运动疗法重建上肢功能的作用，降低肌肉萎缩、运动功能永久丧失的风险。实现治疗的良性循环，更好更快的达到康复目标。

本课题创新性地提出循经取穴、巨刺、运动疗法的综合性运用，鲜见于肩手综合症的报道中。并从客观上解决了肩手综合征缠绵不愈的关键问题，理论充分，方法可行，疗效可靠。

循经远端选穴配合运动疗法治疗肩手综合征疗效显著，可以很好的改善患者的肩关节功能及周围疼痛，且简便易行，可做进一步的推广应用。

[1]樊碧发.交感神经相关疼痛及其治疗[J].中国疼痛医学，2001，7(1):42－5

[2]RoyCW． Shoulder paininhe miplegia: alitera turereview［J］． Clin Rehabil，1988，2: 35 － 44

[3]李文慧.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科学杂志，1996，29(62):379

[4]中华人民共和国卫生部医政司.中国康复医学诊疗规范(下)[M].北京:华夏出版社，1998:83

[5]刘云鹏，刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[M].北京:清华大学出版社，2003:199

[6]唐峰.星状神经节阻滞配合针刺疗法治疗脑卒中后肩手综合征[J].针灸临床杂志，2007，23(9):23

[7]朱芬，陈尚杰.针刺配合康复训练对中风后肩手综合征疗效观察[J].上海针灸杂志，2009，28(5):273

[8]罗文舒.巨刺加刺络治疗中风后肩手综合征的临床研究[J].中华针灸刺络疗法杂志，2008，5(1):132

[9]李惠兰，胡万华.针药结合治疗肩手综合征[J].针灸临床杂志，2002，18(9):26

[10]张建宏，范建中，彭楠，等.综合康复治疗脑卒中后肩手综合征的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2005，27(9):537－540