项针治疗脑卒中后假性延髓麻痹40例

孙 辉

(黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040)

假性延髓麻痹最常见的病因是脑血管病，尤其多见于数次或数处脑卒中的后遗症，如脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等。亦可见于多发性硬化、颅脑外伤、梅毒、颅内肿瘤、一氧化碳中毒等病人。目前本病在临床治疗上，尚无特殊方法，主要是基础治疗和康复治疗，如给予抗凝、降颅压、脑保护、改善脑部血循环等药物，康复措施包括鼻饲、静脉补液、抗感染、以言语和吞咽康复训练为主[1～2]，假性延髓麻痹病人的康复已成为当今国内外的重要研究课题之一。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2008年8月～2010年7月在黑龙江中医药大学就诊患者80例。其中，男性47例，女性33例;年龄38～74岁，平均(62.4±10.7)岁;卒中类型:缺血性脑卒中50例，出血性脑卒中30例;卒中病程0.5～8个月，平均(3.5±2.3)个月。按随机分组方法将患者分为观察组40例及对照组40例，两组患者在年龄、性别、病程、脑卒中类型等方面比较无明显差异性，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准按照第四届全国脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》诊断标准[3]。假性球麻痹诊断符合以下①及②～④中任意一条，即①构音障碍、吞咽困难;②病理性脑干反射阳性:如吸吮反射、掌颏反射等;③情感障碍:强哭强笑;④软腭反射消失，咽反射减弱或正常。

中风病诊断符合1995年国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[4]。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准，且经头颅CT或MRI证实为双侧大脑半球病变伴有假性延髓麻痹的患者;②吞咽功能评定3级以下;③首次发病;④无意识障碍及合并失语、认知障碍。

1.4 排除标准

①其他原因所致的吞咽功能障碍或病情危重者;②年龄大于75岁以下，血压大于180/110 mm Hg者;③既往有食管方面的吞咽异常或肿瘤患者;④合并有肝、肾、造血系统等严重原发病者;⑤未能按照试验方案完成全部治疗无法进行疗效统计者。

1.5 病例剔除和脱落标准

①对未按观察方案进行规定治疗、造成无法判定治疗效果，造成数据不全的和不符合纳入标准的病例予以剔除;②对已治疗的患者发生严重不良事件或出现严重并发症不再接受治疗者，患者未完成整个治疗疗程而自行退出其治疗效果受到影响的病例，视为脱落。

2 治疗方法

对照组根据神经内科规范治疗和护理等方法常规对症处置。治疗组在对照组基础上应用项针治疗。

主穴:双侧风池(胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中，平风府穴)、翳明(项部乳突下缘，当风池穴与翳风穴连线中点处)、廉泉(喉结上方，当舌骨体上缘的中点处)、治呛穴(甲状软骨上切迹)、供血穴(风池穴直下1.5寸，平下口唇处)、舌蒂穴(舌下阜后方正中隆起)、吞咽穴(舌骨与喉结之间)、发音穴(正中线旁开0.2寸，喉结下0.5寸，甲状软骨与环状软骨之间)。配穴:根据患者病情采用丰隆、三阴交、合谷、太冲等穴位针灸治疗。

操作方法:患者坐位，操作前将针刺部位常规消毒，选用华佗牌无菌针灸毫针，廉泉穴向喉部方向行针，刺入1.5～2.0寸，施以捻转手法，以舌根部出现胀麻感为宜;翳明穴、供血穴、风池穴进针1.0～1.5寸，得气后施以捻转手法;发音穴、治呛穴、吞咽穴以毫针行刺，深度约3寸;舌蒂穴针选用2.5寸毫针进针1.0寸左右，得气后留针30 min。配穴采用平补平泻手法针刺，同时施以捻转手法。主穴和配穴均1次/天，连续治疗6天后休息1天，6天为1个疗程，连续治疗4个疗程。

3 疗效评定标准

参照第2版《针灸六绝》中延髓麻痹的诊断标准与疗效判定标准进行吞咽功能、语言功能分级评定和临床治疗效果评定[5]。

3.1 言语功能分级标准

0级无言语动作;1级言语断续，听不清，内容不明确，言语交流能力丧失;2级言语不流利，音量弱，内容较明确，言语交流能力不完全;3级言语较流利，音量小，内容明确，言语交流能力较全;4级言语流利、音量正常，内容明确，言语交流能力完全。

3.2 吞咽功能分级标准

0级吞咽运动丧失，完全依靠鼻饲流食;1级饮水困难(饮5勺水有3次以上呛咳)，需靠鼻饲流食为主;2级饮水经常呛咳(每次可饮3小勺水以上，每勺约2 ml)，进食缓慢;3级饮水有时呛咳，进食尚好;4级吞咽运动正常。

3.3 临床治疗效果评定标准

无效为功能分级无改变者;有效为提高吞咽、语言功能分级1个级别者;显效为提高吞咽、语言功能分级2个级别者;痊愈为提高吞咽、语言功能分级3个级别以上，或症状体征消失者。

4 治疗结果

4.1 言语功能疗效比较

表1 治疗后言语功能疗效比较

由表1可见，治疗组与对照组语言功能障碍的治疗效果，治疗组的痊愈率是20%、显效率是55%，总有效率是80%，对照组的痊愈率是12.5%，显效率是35%，总有效率是60%，二者比较 P＜0.05(Ridit分析)，故治疗组治疗效果好于对照组。

4.2 吞咽功能疗效比较

表2 治疗后吞咽功能疗效比较

由表2可见，治疗组与对照组吞咽功能障碍的治疗效果，治疗组的痊愈率是25%，愈显率是65%，总有效率是90%，对照组的痊愈率是 15%，愈显率是40%，总有效率是67.5%，二者比较P＜0.05(Ridit分析)，故治疗组治疗明显好于对照组。

4.3 血液流变学指标疗效比较

表3 治疗后血液流变学指标比较

由表3可见，对照组与治疗组的统计学比较:治疗后血浆粘度、红细胞压积的比较有显著性差异(P＜0.05)，而全血粘度高切、全血粘度低切值的比较均有非常显著性差异(P＜0.01);说明治疗组对血浆粘度、红细胞压积、全血粘度高切、全血粘度低切值的改善优于对照组。

5 讨论

5.1 项针疗法治疗假性延髓麻痹可能机制

假性延髓麻痹是指两侧皮质延髓束损害所产生的症状，主要原因是延髓神经所支配的肌肉呈上运动神经元完全性损害或者是不完全性损害，其临床症状表现为软腭、咽喉、舌肌的反射运动障碍、语言功能障碍、咀嚼、吞咽功能障碍、舌体活动僵硬、咽反射正常、舌肌无萎缩、无纤维性颤动、下颌反射增强，常出现强哭强笑等。现代医学研究证明:本病的主要病理是脑卒中后大脑双侧皮质、皮质下、基底节区、内囊区部位梗塞或出血后形成脑软化灶，使大脑双侧皮质脑干束或双侧运动区皮质产生缺血、缺氧性损害，致使上运动神经元无法对下运动神经元神经核(三叉神经运动核、孤束核、面神经核等)进行支配，所以发生了咽喉、口舌、咀嚼肌等部位协调障碍或中枢性麻痹。假性球麻痹是脑血管病的常见并发症。脑血管病形成最常见原因是由于动脉粥样硬化和高血压。中风假性球麻痹患者血液具有浓稠性、粘滞性、聚集性，血流流速减慢可致血液粘度成倍增高[6]。脑卒中后假性延髓麻痹患者在血液流变学检查中，其各项指标在改善的程度和范围大小方面治疗组明显强于对照组，这表明项针能明显改善血液的粘稠性与粘滞性，使血液的流动性加快，对微循环障碍的患者可有显著的调节，能促使血液循环显著的加快，从而使脑部血液供应有效地改善，故项针对病损脑细胞的血氧供应改善，解除其缺血缺氧症状，加快脑神经功能的康复具有十分重要意义。因此这可能是项针治疗脑卒中后假性延髓麻痹的原理之一。引起脑卒中后假性延髓麻痹论发病机理相当复杂，在各种因素之间它们相互作用和相互影响，所以项针治疗脑卒中后假性延髓麻痹的机理，可能是诸多因素的结合，项针能改善脑血管痉挛状态、扩张脑血管，使脑血流量增加，使脑细胞新陈代谢加快，促使血中一氧化氮值降低，使血浆内皮素含量下降等。本病的病机是多系统、多方面综合作用的结果，它们之间的相互关系在今后的科研中进一步研究。

5.2 项针疗法治疗假性延髓麻痹临床疗效

从两组患者治疗后言语功能疗效比较结果显示，治疗组治疗语言功能疗效优于对照组。从两组患者治疗后吞咽功能疗效比较结果显示，治疗组的治疗效果好于对照组，表明项针疗法对假性延髓麻痹吞咽功能的改善有很好的疗效。从项针疗法对假性延髓麻痹患者血流变方面的影响显示，两组患者治疗后血浆粘度、红细胞压积的比较有显著性差异(P＜0.05)，而全血粘度高切、全血粘度低切值的比较均有非常显著性差异(P＜0.01)。说明应用本方法治疗后对血浆粘度、红细胞压积、全血粘度高切、全血粘度低切值的改善效果均优于对照组。

项针疗法治疗假性延髓麻痹在穴位的选择上是在对大量的古今文献研究及多年临床经验基础上筛选出来的，并且显示了很好的疗效，项针治疗假性延髓麻痹的机理是多方面因素的综合作用结果。项针对假性延髓麻痹病人的脑部微循环改善、血液流变学的调节、脑血流动力学的改善均有积极的显著效果，表明本法对治疗假性延髓麻痹是一种有效的疗法，值得学习推广。目前对项针治疗假性延髓麻痹的原理乃在探讨中，今后将进一步研究项针对脑神经生理学、神经免疫学、神经病理学等方面的影响。

[1]张臻年.脑卒中后吞咽障碍的研究进展[J].中国康复医学杂志，2004，19(11):869 －871

[2]高丽萍.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理[J].中华护理杂志，2003，38(5):345

[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6):379

[4]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定标准(试行)[J].北京中医药大学学报，1996，19(1):55

[5]高维滨，高金立.针灸六绝[M].2版.北京:中国医药科技出版社，2000:81－286

[6]陈邦国.针刺治疗脑血栓形成的微循环观察[J].上海针灸杂志，1997，16(2):13