胸锁乳突肌前缘颈浅神经阻滞麻醉在甲状腺手术中的临床研究

曾志勤 尤海英 杨拥 魏建彬 朱新锋

我科尝试在甲状腺手术中应用胸锁乳突肌前缘颈浅神经阻滞麻醉，并为此设计前瞻性随机性单盲对照试验，比较胸锁乳突肌前缘颈浅神经阻滞麻醉与局部麻醉的优劣。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定自2011年7月到2012年2月确诊为甲状腺疾病且需手术治疗的病例，排除再手术患者、胸骨后甲状腺肿、术前确诊或怀疑甲状腺癌的患者。随机分为治疗组与对照组。治疗组53例，男9例，女44例;年龄18～67岁，平均37.3岁。其中原发性甲亢6例，结节性甲状腺肿36例，甲状腺腺瘤11例。一侧部分切除或大部分切除加峡部切除17例，双侧部分切除或大部分切除加峡部切除36例。对照组53例，男8例，女45例。年龄17～70岁，平均36.7岁。其中原发性甲亢5例，结节性甲状腺肿35例，甲状腺腺瘤13例。一侧部分切除或大部分切除加峡部切除15例，双侧部分切除或大部分切除加峡部切除38例。两组患者在性别、年龄、疾病分类及手术方式等方面无明显差异。

1.2 方法 治疗组术前选定胸锁乳突肌前缘，甲状软骨上缘下1.5 cm，与前正中线外侧4 cm交点处作为麻醉点，并进行标记。消毒铺巾后由手术医师，用5 ml注射器分次抽取1%利多卡因10 ml+0.375布吡卡因10 ml混合液，于标记麻醉点首先注入少量形成皮丘，然后向内侧倾斜15°，进针约1～1.5 cm深，回抽无血后边退针边推药。退至皮下后再向前、后、下三个方向注射少量药水。双侧同样操作。对照组使用同样局麻药混合液进行颈部游离皮瓣范围内的皮下浸润麻醉及切口线上的皮内麻醉，在切开颈深筋膜浅层前于颈深筋膜浅层注入部分麻醉药物。观察术中患者麻醉效果、手术时间、术中出血量、术后并发症的发生率(甲状旁腺、喉返神经损伤机率)。治疗组术后随诊1～8个月，平均4.2个月，对照组术后随诊1～8个月，平均4.5个月。比较两组在麻醉效果、手术时间、术中出血量、术后并发症(喉返神经损伤、甲状旁腺损伤)之间的差异并进行统计学分析。

1.3 统计学方法 计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。全部数据采用SPSS 13.0软件进行处理。α=0.05，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 麻醉效果分析 评定分为四级:Ⅰ级:安静，无痛苦，能主动配合;Ⅱ级:某些手术操作时有轻度疼痛，无体动呻吟，能配合;Ⅲ级:中度痛苦表情，时有体动或呻吟，但尚能配合;Ⅳ级:疼痛难忍，常有呼叫和体动。两组病例的麻醉效果评定分级见表1。

表1 治疗组与对照组的麻醉效果评定分级

2.2 两组病例采集手术时间、术中出血量的相关数据，进行统计学分析结果均为P＜0.01，差异具有统计学意义，见表2。

表2 治疗组与对照组手术时间、术中出血量比较

2.3 两组病例术后均进行严格随诊，治疗组术后随诊1～8个月，平均4.2个月，对照组术后随诊1～8个月，平均4.5个月。观察两组在并发症(喉返神经损伤、甲状旁腺损伤)发生情况，并进行统计学分析，见表3。

表3 治疗组与对照组术后并发症比较

3 讨论

目前应用于甲状腺手术的麻醉方法较多，有局部阻滞、颈丛阻滞、硬膜外阻滞、全身麻醉与联合麻醉等。而局部浸润麻醉及神经阻滞麻醉因其经济便利，术中患者清醒，能观察喉返神经损伤情况等原因，在基层医院应用较多。神经阻滞麻醉分颈深神经丛阻滞与颈浅神经丛阻滞。以往应用较多的胸锁乳突肌后缘颈深神经阻滞麻醉颈深丛阻滞法，镇痛完善，麻醉满意，但是由于穿刺位置较深，易引起喉返神经麻痹，导致声嘶，还可出现麻醉药注入蛛网膜下腔，导致高位脊麻［1］，基础医院应用较少。以往我科多用局部浸润麻醉实施甲状腺手术，但发现有约1/4的病例效果不佳，需术中加用其他辅助麻醉或更改麻醉。因而我科尝试将胸锁乳突肌前缘颈浅神经阻滞麻醉应用于甲状腺手术，并与局部浸润麻醉对比。临床试验数据统计学分析，前者的麻醉效果评定优于后者，见表1。本临床研究中对照组麻醉效果评定分级中Ⅰ级效果31例，占该组样本的58.5%，Ⅱ级9例，占17.0%，能顺利完成手术的Ⅰ级+Ⅱ级病例合占75.5%。另有约25%的病例需加用其余麻醉或更改麻醉方式。而治疗组麻醉效果评定分级中Ⅰ级效果40例，占75.5%，Ⅱ级9例，占17.0%，能顺利完成手术的Ⅰ级+Ⅱ级病例合占92.5%，仅有7.5%的病例需加用其余麻醉或更改麻醉方式。分析原因，治疗组选定胸锁乳突肌前缘，甲状软骨上缘下1.5 cm，与前正中线外侧4 cm交点处作为麻醉点。经李慧友等人对颈部解剖的研究显示颈部皮神经的分支主要单干，上、下干和上、中、下干三种类型，其中上干的前支和中干升支、降支以及下干升支均通过麻醉点周围。这些分支支配包括甲状腺手术切口区的颈前部大部分皮肤。在麻醉时针尖退至皮下后再向后向前下及后下方向注药可将上述神经分支完全阻滞。且同时能阻滞分布颈阔肌的运动神经，使皮肤张力降低，便于手术操作［2］。在实际运用中笔者发现治疗组患者对切皮及皮瓣游离及皮瓣牵拉完全无疼痛感。而对照组患者在皮瓣牵拉明显时会感觉轻度疼痛，考虑为颈阔肌松驰度不够导致。另笔者发现对照组麻醉效果评定为Ⅲ～Ⅳ级的那25%的病例均为肿块较大，上极处理困难的病例，在牵拉上极时，患者会有明显疼痛感，伴有呻吟和体动，常导致手术操作困难，出血增加，甚至手术中断，更改麻醉。分析原因，局部浸润麻醉对甲状腺上极附近的组织麻醉不到位。特别是带状肌部分，肌内有丰富的神经纤维，对牵拉性疼痛反应敏感。而治疗组在麻醉点进针后针尖可达甲状软骨表面进行注药，在边退针边注药的过程中，可将上极附近的组织进行充分麻醉。经观察治疗病例对甲状腺上级牵拉性疼痛明显比对照组轻，甚至并未感觉有牵拉性疼痛。

良好的麻醉效果会使得手术操作顺利、出血少。通过两组病例在手术时间、术中出血量统计分析来看，治疗组的上述指标少于对照组，具有统计学意义(P＜0.01)。麻醉效果好，出血少，术野清晰能减少手术副损伤。就甲状旁腺损伤而言有文献报道甲状旁腺血液供应受累，手术时结扎了甲状腺下动脉主干，术中操作粗暴损伤了供应甲状旁腺的吻合支，血管痉挛及栓塞坏死，导致甲状旁腺血供障碍，引起甲状旁腺功能低下，其可占术后甲状旁腺功能低下的80%［3］。引起喉返神经轻重不等的麻痹多由于术中直接损伤:切断、扎住、挫伤、牵拉，很少由于术后血肿的压迫或附近瘢痕的牵引［4］。可见甲状腺旁及喉返神经损伤主要原因是手术操作不当导致。而麻醉效果欠佳，术野欠清晰，这均能影响术者的操作而导致手术性损伤机率增加。本临床研究中治疗组的甲状腺旁及喉返神经损伤比例低于对照组，从数据及统计学分析来看，P＜0.05，具有统计学意义。

综上所述，胸锁乳突肌前缘颈浅神经阻滞麻醉在甲状腺手术中具有良好的麻醉效果，相较于局部浸润麻醉而言，可减少手术时间、术中出现，并能降低喉返神经及甲状旁腺损伤的机率。是一种较好的麻醉方式，值得推广应用。

［1］杨庆.不同麻醉方法在甲状腺手术中的应用.安徽医药，2007，11(9):831-832.

［2］李慧友，柏树令，刘德成.一个新的甲状腺手术麻醉点的解剖学基础及临床应用.中国临床解剖学杂志，1998，16(3):193-196.

［3］向元楚，何自力.甲状腺手术后甲状旁腺功能低下24例探讨.临床医学，2005，25(5):55-55.

［4］吴阶平，裘法祖，吴孟超，等.黄家驷外科学.第7版.北京:人民卫生出版社，2008:1132.