腰穿脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血的临床研究

钟鸣

蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)是一种临床常见的急性脑血管疾病，具有发病急、病情凶险、致残致死率高等特点，属于神经内外科的急危重症，最终可继发脑血管痉挛、脑梗死、脑积水等严重并发症［1］。本研究选取我科2007年2月—2011年2月SAH患者120例为研究对象，对其中60例患者采用脑脊液置换术对其进行治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科2007年2月—2011年2月SAH患者120例作为研究对象，均经颅脑CT或MRI检查确诊，并符合《神经病学》中关于SAH的诊断标准［2］。入选条件:(1)无严重意识障碍;(2)无呼吸循环衰竭表现;(3)不伴有心、肝、肾等重要器官功能障碍。按照入院先后顺序将120例SAH患者随机分为观察组 (脑脊液置换术治疗组)和对照组 (常规内科治疗组)，每组各60例。观察组中男34例，女26例;年龄22～79岁，平均 (46.7±3.1)岁;轻度意识障碍43例，患者均有不同程度头痛、颈项强直等临床表现;对照组中男37例，女23例，年龄23～81岁，平均 (46.9±3.6)岁;轻度意识障碍42例，患者均伴有不同程度头痛、颈项强直等临床表现。两组患者的性别、年龄、临床表现等方面比较具有均衡性。

1.2 治疗方法 对照组给予常规内科治疗，包括严格卧床休息、控制血压、降颅压、镇静、止血、防止脑血管痉挛及预防感染等治疗。观察组在对照组治疗基础上加用脑脊液置换术治疗，术前头痛剧烈、喷射性呕吐者可给予甘露醇快速静脉滴注。具体步骤:患者取侧卧弯腰位，尽量屈膝、屈颈，选取腰椎L3～4椎间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，取9号穿刺针于穿刺点沿棘突方向缓慢刺入，穿刺成功后可见脑脊液流出，此时连接测压管测定颅内压力，并留取5ml脑脊液送常规、生化等检查。然后用5ml注射器经腰穿针缓慢注入灭菌注射用水4ml，间隔3～4min再缓慢抽取5ml脑脊液，再次注入灭菌注射用水4ml，如此反复多次进行蛛网膜下腔积液置换，每次置换量为30～40ml，置换6～8次，注入灭菌注射用水24～32ml，最后一次注入液中添加尿激酶1万U+地塞米松5mg。术后嘱患者去枕平卧位4～6h。观察组患者入院后前4d内每日均行脑脊液置换术1次，4d后视病情隔日或每日进行1次，直至脑脊液变清，细胞数和蛋白均正常。对照组仅进行腰椎穿刺测压和脑脊液常规、生化等检查，未行腰椎穿刺置换术。

1.3 观察指标 观察比较两组患者临床症状、体征消失时间，脑脊液血红蛋白 (Hb)清除时间，平均住院时间，并发症发生率及临床疗效等。临床疗效评定标准［3］:(1)痊愈:头痛完全缓解，颈项强直 (－)，脑脊液检查完全正常，无脑积水、脑梗死、脑血管痉挛等并发症发生;(2)有效:头痛显著缓解，颈项稍抵抗，脑脊液检查接近正常;(3)无效:头痛、呕吐、颈项强直等临床表现，脑脊液检查均无改善或加重。

1.4 统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以 (±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床症状、体征消失时间及脑脊液Hb清除时间比较 观察组患者头痛、颈项强直消失时间、脑脊液Hb清除时间均短于对照组，差异均有统计学意义 (P＜0.001，见表1)。

2.2 两组并发症发生率比较 观察组患者脑梗死、脑积水、脑血管痉挛发生率与对照组比较，差异均有统计学意义 (P＜0.05，见表2)。

2.3 两组患者临床疗效比较 观察组总有效率为91.7%，高于对照组的71.6%，差异有统计学意义 (χ2=8.015，P＜0.01，见表3)。

表1 两组患者头痛、颈项强直时间、脑脊液Hb清除时间及平均住院时间比较 (±s，d)Table 1 Comparison of the time of disappearance of headache and stiff neck，removal of hemoglobin in cerabrospinal fluid and average hospitalization between two groups

表1 两组患者头痛、颈项强直时间、脑脊液Hb清除时间及平均住院时间比较 (±s，d)Table 1 Comparison of the time of disappearance of headache and stiff neck，removal of hemoglobin in cerabrospinal fluid and average hospitalization between two groups

组别 例数 头痛消失 颈项强直消失H脑b脊液清除平均住院观察组60 6.7±2.2 13.2±4.3 7.5±2.9 8.9±3.4对照组 60 14.1±5.4 18.1±6.9 15.7±6.3 16.7±7.4 t 9.830 5.498 9.158 7.419 P值值＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表2 两组并发症发生率比较〔n(%)〕Table 2 Comparison of complication rates between two groups

表3 两组治疗效果比较Table 3 Comparison of treatment outcomes between two groups

3 讨论

SAH是神经科学常见而严重的脑血管病之一，临床症状较重、并发症较多，致残致死率均较高［1］。其原因可能与脑内出血压迫、颅压增高、机械牵拉及蛛网膜粘连导致的脑血管痉挛和脑脊液相关疾病有关。近年来众多学者研究认为，单纯内科保守治疗延误了清除蛛网膜下腔血性脑脊液的最佳时机，延长了患者的病程，从而增加了患者并发症发生率及致残致死率［4］。因此，寻找一种能尽快清除患者蛛网膜下腔积血的治疗方法，是降低并发症发生率、致残致死率及改善预后的关键。脑脊液腰穿置换术能及时置换出患者蛛网膜下腔血性脑脊液，使其脑脊液尽快恢复正常，显著缓解患者临床症状及体征，降低脑血管痉挛、脑梗死及脑积水等并发症发生率，改善患者预后［4－5］。

头痛、颈项强直是SAH常见的临床表现，本研究结果显示，观察组患者头痛、颈项强直消失时间及脑脊液Hb清除时间、平均住院时间均短于对照组，差异均有显著性。分析其原因可能是由于早期应用腰穿脑脊液置换术能尽快清除患者蛛网膜下腔残存血性脑脊液，降低了颅内高压，减少了血性分解产物对脑膜的刺激作用，从而有效减轻了患者临床症状及体征。

脑血管痉挛、脑积水、脑梗死是SAH常见而严重的三大并发症，是导致患者神经功能缺损和预后不良的重要原因［6－8］。本研究结果显示，观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有显著性。分析其原因可能是由于脑脊液腰穿置换术能及时清除脑内积血及其分解产物，减少血凝块聚集、沉淀，有效缓解血性产物刺激，从而降低了脑血管痉挛、脑梗死及脑积水等并发症的发生率。

另外，本研究结果显示，观察组临床总有效率高于对照组，差异有显著性，与国内相关报道相符［4－5］。提示脑脊液腰穿置换术是一种操作简单、安全有效的治疗方法，对SAH疗效确切，有利于缩短患者治疗时间，降低并发症发生率，改善患者预后，值得推广使用。

1 冯彦敏，杨庆仁.微创侧脑室穿刺减压术联合脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血50例疗效观察 ［J］.山东医药，2009，49(41):94－95.

2 王维治.神经病学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005:151－156.

3 中华医学会神经病学分会.1995年全国第4届脑血管病学术会议拟定标准［J］.中华神经科杂志，1996，29(6):379.

4 罗立新，欧阳珊.改良脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血临床观察［J］.脑与神经疾病杂志，2008，16(5):612－614.

5 尤再春，周人杰，陈国柱，等.脑脊液置换术联合鞘内注射治疗创伤性蛛网膜下腔出血临床研究 ［J］.重庆医学，2010，39(15):2012－2014.

6 Suarez JI，Tart RW，Selman WR.Aneurysmal subarachnoid hereofrhage［J］.N Engl J Med，2006，354(4):387－396.

7 牟青春，王峰，孙涛.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展［J］.医学综述，2009，15(11):1659－1662.

8 Ohwaki K，Yano E，Nakagomi T，et al.Relationship between shuntdependent hydrocephalus after subarachnoid haemorrhage and duration of cerebrospinal fluid drainage ［J］.Neurosurgery，2004，18(2):130.