自身免疫性胰腺炎与小胰腺癌的CT、MRCP征象分析

丁玖乐 邢伟 左长京 俞胜男 邱建国 生晶

·论著·

自身免疫性胰腺炎与小胰腺癌的CT、MRCP征象分析

丁玖乐 邢伟 左长京 俞胜男 邱建国 生晶

目的分析自身免疫性胰腺炎(AIP)与小胰腺癌的CT、MRCP影像学征象的差异，提高对AIP的认识及诊断的准确率。方法回顾性分析符合2008年AIP亚洲诊断标准的24例AIP及病理证实的25例小胰腺癌(≤2 cm)的影像学资料，从胰腺的形态改变、密度及强化方式、胰管及胰周、胰外表现等方面进行比较，采用χ2检验或确切概率法行统计学处理。结果在AIP和小胰腺癌组间，肿块部位、远端胰腺萎缩、肿块持续强化、胰管“截断征”、“鞘膜征”及肾脏受累征象差异具有统计学意义(χ2=9.010、10.506、15.288、8.688、6.292和4.966，P<0.05)，但是只有远端胰腺萎缩和肿块持续强化征象在局限性AIP与小胰腺癌组间差异具有统计学意义(P<0.05)。结论弥漫性AIP的影像学改变具有特异性，与小胰腺癌容易鉴别诊断，但局灶性AIP与小胰腺癌鉴别诊断价值有限。

自身免疫性胰腺炎； 胰腺肿瘤； 断层摄影； 体层摄影术，X线计算机； 磁共振成像

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis, AIP)是由自身免疫介导的一种特殊类型的慢性胰腺炎(CP)，组织学上主要表现为显著的淋巴细胞浸润、胰腺纤维化伴或不伴功能丧失，影像学改变以胰腺肿大和胰管不规则狭窄为特征。但部分AIP尤其是局灶性AIP与胰腺癌的影像学鉴别诊断有时极其困难[1]，常因误诊为胰腺癌而行胰十二指肠联合切除术，严重影响患者的生存质量。据报道，在接受胰十二指肠切除术的良性疾病中，约21%～23%最后诊断为AIP[2]。因此，本研究回顾性分析AIP及小胰腺癌(常径≤2 cm)的影像学资料，旨在提高对两者的鉴别诊断。

材料和方法

一、临床资料

回顾性分析我院2003年1月至2011年6月诊断为CP、长海医院2006年1月至2011年6月诊断为CP及AIP患者的临床、病理及影像学资料。其中符合2008年AIP亚洲诊断标准[3]患者24例，男性16例、女性8例，中位年龄59岁。患者均无长期饮酒史。同时回顾性分析我院2008年1月至2011年6月病理诊断为小胰腺癌的25例临床资料及影像学资料，男性18例、女性7例，中位年龄55岁。

二、影像学检查

我院使用Siemens Somatom Sensation 16层螺旋CT扫描机。扫描范围：上起膈顶，下及肾脏下极；扫描参数：重建层厚3.0 mm；增强扫描：团注80～90 ml非离子型对比剂三代显，流率3.0 ml/s，在平扫后行动脉期(延迟35 s)、实质期(延迟75 s)双期增强扫描。MRCP成像使用西门子Verio 3.0磁共振，HASTE序列：TR 4500 ms，TE 735 ms，层厚55.0 mm，FOV 300 mm，矩阵 269×384。

长海医院使用Sensation Cardiac 64排螺旋CT扫描机，腹部平扫后再行胰腺三期增强扫描。采用高压注射器经肘前静脉注射碘海醇(300 mg I/ml)90～100 ml，流率为3～4 ml/s，扫描延迟时间自动触发，动脉期约为23～25 s，胰腺实质期45～50 s，门脉期60～70 s，螺距1.2，重建层厚3 mm。

所有影像资料由两名具有副主任医师以上职称的腹部放射学医师分别进行分析，阅片者要求作出以下判断：(1)胰腺实质，如外形(肿大的部位及范围)、密度及强化方式、胰管改变(扩张、狭窄)；(2)胰周包膜；(3)腹部胰外器官异常征象(胆管、肾脏、腹腔或腹膜后淋巴结等)。以上各项判断指标以2名以上医师的一致意见作为最终判断结果。

三、统计学分析

统计学分析采用SPSS13.0统计软件，组间计数资料采用两独立样本χ2检验比较，若总样本量<40，以确切概率法计算。P<0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、胰腺实质

AIP组中15例(62.5%)胰腺弥漫性肿胀，呈“腊肠状”改变，外廓平直，失去正常胰腺“羽毛状”结构，密度均匀，周围境界尚清晰，增强后持续强化，动脉期及门静脉期均为相对等密度(图1a、b)；8例(33.3%)胰腺头部肿胀，胰腺钩突圆钝；1例(4.2%)胰腺尾部肿胀，可见稍低密度灶，门静脉期见病变区密度尚均匀(图1c)。胰腺癌组中19例肿瘤(76.0%)位于胰头部，其中11例伴有远端胰腺实质萎缩，14例(56.0%)见低密度灶，平扫及动脉期呈相对低密度灶(图2a、b)，门静脉期密度尚均匀(图2c)。两组在病灶部位及病灶强化方面差异具有统计学意义(χ2=9.010，P=0.004；χ2=15.288，P=0.000)，但局灶性AIP与胰腺癌的病灶部位无统计学意义(88.9%比76.0%，P=0.644)，而病灶强化差异具有统计学意义(100%比44%，P=0.047)。

AIP组1例(4.2%)胰腺肿块远端实质萎缩，胰腺癌组11例(44.0%)发生萎缩，两组差异具有统计学意义(χ2=10.506，P=0.002)。局灶性AIP与胰腺癌差异亦具有统计学意义(11.1%比44.1%，P=0.043)。

AIP组23例(95.8%)胰管不同程度狭窄伴扩张(图1d)，胰腺癌组21例(84.0%)胰管不同程度扩张，两组差异无统计学意义(χ2=5.276，P=0.090)；局灶性AIP与胰腺癌差异亦无统计学意义(88.9%比84.0%，P=0.675)。AIP组3例(12.5%)可见“截断征”，胰腺癌组13例(52.0%)伴有“截断征”(图2d)，两组差异具有统计学意义(χ2=8.688，P=0.05)，但局灶性AIP与胰腺癌差异无统计学意义(P=0.240)。

AIP组病理示弥漫性淋巴细胞浸润(图1e)；胰腺癌组病理表现为正常腺体结构消失，被瘤细胞取代(图2e)。

二、胰腺包膜

AIP组7例(29.2%)在门静脉期可见胰腺周围的低密度包膜影(图1a)。胰腺癌组均未见此征象，两组差异具有统计学意义(χ2=6.292，P=0.012)，但局灶性AIP与胰腺癌差异无统计学意义(25.0%比0,P=0.265)。

三、胰外器官

AIP组17例(70.8%)胆总管及肝内胆管不同程度扩张，胆总管胰腺段明显均匀狭窄，邻近十二指肠肠壁未见明显增厚；胰腺癌组21例(84.0%)胆道梗阻，两组差异无统计学意义(χ2=3.852，P=0.146)，梗阻程度在两组亦无明显差异；局灶性AIP与胰腺癌间差异亦无统计学意义(66.7%比84.0%，P=0.077)。AIP组6例(25.0%)伴有多发肾脏稍低密度灶，境界尚可，增强后轻度强化(图1c)；胰腺癌组未见此征象，两组差异具有统计学意义(χ2=4.966，P=0.026)，但局灶性AIP与胰腺癌间差异无统计学意义(11.1%比0，P=0.625)。AIP组1例(4.2%)见胆囊体积增大，胆囊壁增厚，但是均未见腹膜后淋巴结增大；胰腺癌组1例伴有后腹膜淋巴结增大，两组差异无统计学意义(P=1.000)。

图1 AIP的CT、MRCP征象及病理改变(HE ×200)

图2 小胰腺癌的CT、MRCP征象及病理改变(HE ×200)

AIP的确切发病机制尚不清楚。AIP临床症状也无特异性，常因腹部不适、腹痛及黄疸等就诊。据报道，46%～74%的患者因肝外胆管狭窄而出现黄疸[4]；19%～44%患者主诉腹痛，多为隐痛[4]。但87%的胰腺癌患者也以黄疸就诊，两种疾病的临床表现相似，所以影像学鉴别诊断对两种患者的治疗方案制定至关重要。

2008年AIP亚洲诊断标准提到了2条必备的影像学改变：(1)胰腺实质影像学：腺体弥漫性或局限性或局灶性增大。有时伴有包块和(或)低密度边缘。(2)胰胆管影像学：弥漫性或局限性或局灶性胰管狭窄，常伴有胆管狭窄。由此可见影像学对AIP诊断的重要性。

AlP的形态学改变分为弥漫性和局灶性，Horiuchi等[5]认为，这只是AIP不同阶段的表现，前者由后者发展而来。在亚洲人群以局限性为主，约占72%[4]，但本组病例中的比例是37.5%，可能与病例数较少及地区差异有关。

弥漫性AIP的影像学改变具有一定的特征性，无论是形态学、胰腺实质密度、强化特点、胰管“截断征”，还是包膜及胰外表现均与胰腺癌的鉴别诊断相对容易。但局灶性AIP极易误诊为胰头癌。本组5例均因误诊为胰腺癌行胰十二指肠切除术。但局限性AIP仍具有弥漫性AIP的强化特点，这是因为正常的胰腺组织不同程度地被淋巴细胞及纤维化组织替代，同时发生闭塞性静脉炎，因此病变区在动脉期的强化程度减弱，可以均匀或不均匀，但在门静脉期可呈相对稍高密度，或出现较明显的延时强化，与正常胰腺组织的密度一致[6]。而胰腺癌多见肿块内低密度灶，增强后强化不明显，所以增强后是否强化对AIP组与胰腺癌的鉴别诊断有重要价值。当然，不典型的胰腺癌的肿块强化可以与正常胰腺实质一致[7]，此时需要借鉴其他征象，如胰腺肿块远段的胰腺萎缩更有助于胰腺癌的诊断[8]。

胰管扩张是胰腺癌常见的征象，也是AIP常见的影像学改变。梗阻程度在两组间的鉴别诊断价值有限，但是胰管的“截断征”可以一定程度地反映出胰腺占位的性质。AIP是一种特殊类型慢性炎症，其累及胰管的范围常比较广，呈鸟嘴样狭窄或在肿块中穿行；但胰腺癌的梗阻点常使胰管骤然变窄。MRCP在显示胰管整体形态扩张的程度更加直观、准确，对胰腺病变的鉴别诊断更有意义。

胆总管狭窄是AIP最常见的胰外影像学改变，约60%～81% AIP患者的胆总管受累[4]，称“IgG4相关性硬化性胆管炎”。淋巴细胞浸润及管壁纤维化是致胰腺段胆总管的管腔受压狭窄的病理基础。CT表现为胆总管下段呈陡然向心性狭窄,狭窄区细长，边缘光整，增强后未见明显胆总管壁的异常强化。但胰腺癌，尤其是胰头癌患者的胆总管扩张更加多见。

29.2%的AIP患者胰周脂肪间隙变小，胰腺周边呈低密度囊状缘，类似一个包膜，也称“鞘膜”征。组织学上表现为胰腺周围的淋巴细胞浸润和纤维化。据报道[9]，“鞘膜”是AIP相对特征性的影像学特征，其发生率约46%，但局灶性AIP的发生率明显低于弥漫性AIP，仅11.1%，因而与胰腺癌的鉴别诊断很有限。然而鞘膜的显示率与检查的方法有关，杨正汉等[10]报道，磁共振增强检查发现“鞘膜征”的敏感性明显高于CT检查。

AIP同时常见胰外受侵器官，包括肾脏、肺及胃肠道等。肾脏的影像学改变常表现为双肾实质外围多发的小结节，境界清晰，可以为类圆形、楔形或斑状，其病理基础为淋巴细胞、浆细胞浸润[8]。但也可以无影像学改变，却有轻中度肾功能不全，其病理基础为肾小管间质性肾炎[11]。肺部受侵时表现为间质性炎、局限性或弥散性结节(即炎性假瘤[11])。此外，发生于胰头部的AIP患者中，约80%有十二指肠乳头肥大，活检可发现有大量的炎性细胞和IgG4染色阳性浆细胞浸润，更具特征性的是经激素治疗后乳头肥大可恢复正常[12]。但本组病例没有发现十二指肠乳头部的CT影像改变，可能与CT诊断的敏感性低有关。胰腺癌常经血行或淋巴道转移至肺，与AIP累及肺部的影像学改变可以相似，所以对其的鉴别诊断价值有待进一步研究。

大部分AIP对激素的治疗反应敏感。在激素治疗有效的情况下，不仅胰腺本身的病变获得显著改善，胆管梗阻解除、黄疸减轻，血清检查自身抗体和IgG4水平明显下降，胰腺外受累及的脏器也会明显好转。如果对激素治疗无效，则应高度怀疑胰腺癌的可能。

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CTandMRCPfindingsofautoimmunepancreatitisandsmallpancreaticcarcinoma

DINGJiu-le,XINGWei,ZUOChang-jing,YUSheng-nan,QIUJian-guo,SHENGJing.
AffiliatedThirdHospitalofSoochowUniversity,Changzhou213003,China

XINGWei,Email:suzhxingwei@126.com

ObjectiveTo increase the awareness of autoimmune pancreatitis (AIP) and correct diagnosis rate of AIP by investigating radiologic characteristic of AIP and small pancreatic cancers.MethodsThe clinical data and radiologic imaging of 24 AIP patients who met the Asia diagnostic criteria of AIP in 2008 and 25 cases of pathologically confirmed small pancreatic cancer were retrospectively reviewed. All imaging findings were reviewed, especially on the shape, enhancement patterns of mass, pancreatic ducts, peri-pancreatic and extra-pancreatic manifestations. Chi-square test and Fisher test were used for statistical analysis.ResultsThe imaging signs, including location of masses, distal pancreatic atrophy, enhancing mass during portal phase, truncated duct sign of pancreatic duct, capsule-like rim and renal involvement, was significantly different between AIP and small pancreatic cancer (χ2=9.010, 10.506, 15.488, 8.688, 6.292 and 4.966 respectively,P<0.05). But only two signs, distal pancreatic atrophy and enhancing mass during arterial and portal phase, were statistically different between local AIP and small pancreatic cancer (P<0.05)．ConclusionsThe typical imaging features of diffuse AIP is distinct and helpful for the differential diagnosis of AIP from small pancreatic carcinoma, but there is limited value in the differential diagnosis between local AIP and small pancreatic cancer.

Autoimmune pancreatitis; Pancreatic neoplasm; Tomography; Tomography, X-ray computed; Magnetic resonance imaging

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.002

213003 常州，苏州大学附属第三医院放射科(丁玖乐、邢伟、俞胜男、邱建国)；第二军医大学长海医院核医学科(左长京)，放射科(生晶)

邢伟，Email:suzhxingwei@126.com

2011-08-24)

(本文编辑：吕芳萍)