经鼻空肠管给予中药联合早期持续血滤治疗重症急性胰腺炎的临床研究

张平 江军 周雯 李素迎 马晓燕 綦利平

经鼻空肠管给予中药联合早期持续血滤治疗重症急性胰腺炎的临床研究

张平 江军 周雯 李素迎 马晓燕 綦利平

重症急性胰腺炎(SAP)是临床上非常凶险的一种疾病，治疗的关键在于早期干预阻断病情进展。本研究应用早期经鼻空肠管中药灌注联合早期持续血液滤过治疗SAP，疗效满意，现报道如下。

一、资料与方法

1．临床资料：收集2005年1月至2010年5月由消化内科病房收治确诊为SAP且资料完整的79例患者，诊断均符合中华医学会消化病学分会胰腺病学组诊断的标准[1]。男性44例，女性35例，年龄22～86岁，平均53岁。按住院先后分为胃管给药+常规血滤组(A组)、早期经鼻空肠管给药+常规血滤组(B组)、早期经鼻空肠管给药+早期血滤组(C组)。早期经鼻空肠管给药是指患者入院一经诊断即在内镜直视下放置鼻空肠管[2]给予中药；常规血滤是指一经诊断SAP，并出现全身炎症反应综合征(SIRS)行床边持续血滤；早期持续血滤是指患者入院一经诊断为SAP同时具备以下1项：WBC升高、体温≥38.5℃、心率100次/min、C反应蛋白140 mg/L以上，即出现SIRS前行床边持续血滤。

A组25例，男性14例，女性11例，平均年龄49岁(23～78岁)，APACHEⅡ评分8.65±2.25，Ranson积分3.62±1.22；B组26例，男性14例，女性12例，平均年龄54岁(22～79岁)，APACHEⅡ评分8.76±2.57，Ranson积分3.68±1.33；C组28例，男性16例，女性12例，平均年龄50岁(25～86岁)，APACHEⅡ评分8.85±2.59，Ranson积分3.72±1.45。各组间具有可比性。

2．治疗方法：综合治疗包括重症监护、抗感染、抑制胰腺分泌、维持水电解质平衡，腹痛缓解、肛门排气后即通过鼻空肠管给予肠内营养[3]。血滤机采用德国B.Braun生产的Diapact CRRT，血滤器为Fresenius AV 600S。前置换方式补充置换液，根据患者的电解质、血糖等自行配制置换液，如无特殊要求用碳酸氢钠配方。采用间断方式给予低分子量肝素(法安明,100～140 IU/kg体重，持续3～4 h)行全身肝素化，血泵转速250 ml/min，置换液3 000 ml/h；若患者血三酰甘油升高，则每2～4 h更换一次血滤器以尽快清除三酰甘油。持续时间根据上述指标确定，一般不超过3 d，如有必要可继续间隙性血滤。经胃管给予加味大承气汤(大黄30 g、枳实10 g、厚朴10 g、玄胡10 g、大活血10 g、白芍10 g、大腹皮15 g、桃仁10 g、赤芍10 g、广木香10 g、黄连8 g、黄芩10 g)，每天1剂，每剂煎成200 ml， 分4次灌胃，持续7 d。在确诊为坏死胰腺组织继发感染时转外科手术治疗。

3．观察指标：记录入院1、3、7、14、21 d所有患者的APACHEⅡ评分、血清淀粉酶及C反应蛋白(CRP)水平，记录肛门排气或通便时间、住院天数、病死率。

4．统计学处理：应用SPPS10.0软件处理，计量资料采用配对t检验,计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

二、结果

1．APACHEⅡ评分：入院后第3、7天，C组APACHEⅡ评分较A组显著降低(t=4.8245、6.6090，P<0.01)，亦较B组显著降低(t=4.3753、5.9577，P<0.01),其余时段差异无统计学意义(表1)。

2．血淀粉酶及CRP水平：血淀粉酶水平均无显著性差异(P>0.05) 。入院后第3、7天，C组血CRP水平较A组显著下降(t=3.5181、5.7007,P<0.01)，亦较B组显著下降(t=3.6421、6.2824,P<0.01)(表1)。

3．肛门排气或通便时间：C组的肛门排气或通便时间为入院后(18.6±3.5)h，与B组的(20.2±4.3)h差异无统计学意义(t=1.504，P>0.05)，但两组均较A组的(42.5±7.6)h显著缩短(t=22.289、18.514，P<0.05) 。

4．平均住院时间：C组的平均住院时间为(18±6)d，与B组的(21±8)d差异无统计学意义(t=1.566，P>0.05)，但两组均较A组的(28±11)d均显著缩短(t=4.169、2.607，P<0.05) 。

5．临床症状：C组患者出现恶心、呕吐或加重者有7例(25%)；B组有6例(23%)；A组有18例(72%)。C、B两组均显著低于A组(χ2=11.71、12.24，P<0.01) 。

6．中转手术：C组中转外科手术1例，转外院治疗1例，无病死；B组中转外科手术1例，转外院治疗1例，病死1例；A组中转外科手术1例，转外院治疗2，病死2例。

讨论急性胰腺炎重症化的机制主要在于SIRS及脏器功能障碍，其中尤以肠道功能障碍、肾功能障碍、急性呼吸衰竭最早出现，危害最大。肠道功能障碍是促进腹腔间隔室综合征形成、导致肠源性感染的主要原因。早期干预防治肠道功能障碍是SAP治疗中非常重要的一环，应用中药是公认的有效措施。传统的给药途径多为经胃管给药及保留灌肠。我们在临床应用中发现，经胃管给药后，患者易出现恶心、呕吐，甚至诱发腹痛加剧，考虑原因为患者的胃黏膜充血水肿，运动功能障碍所致。此外，中药成分仍有可能通过十二指肠降部乳头进一步刺激胰腺分泌。我们受肠内营养过程的启发，尽早为患者置入鼻空肠管，在肠内营养前通过鼻空肠管灌入中药，既能防止经胃管灌药时出现的恶心、呕吐，保证灌入的中药停留在肠道发挥作用，又能避免中药成分刺激胰腺分泌，并可适当增加灌注量，降低肠腔渗透压，改善肠道内环境，减少肠黏膜渗出，防治腹腔高压及肠源性感染。选用的中药主要功能为通里功下、清热解毒,能直接清除肠源性内毒素,对肠道免疫屏障、黏膜屏障起保护作用[4]。SIRS及其导致的肾功能障碍、急性呼吸衰竭的防治、早期液体负平衡的维持是另一需早期强有力干预的重点，我们在既往按常规开始时间进行持续血滤的基础上，将持续血滤的开始时间前移，当炎症介质在局部释放时即进行血滤，以防止局部炎症失控后引起全身炎症反应，同时，早期血滤可早期防治急性肾功能衰竭、急性呼吸衰竭，可保证水、电解质、酸碱平衡，维持早期液体负平衡，防治腹腔间隔室综合征，为其他早期治疗措施的实施创造一个稳定的内环境。

表1 各组APACHEⅡ评分、血淀粉酶及CRP水平的比较

注：与A、B组比较，aP<0.01

本结果显示，早期经鼻空肠管给药联合早期血滤组能明显改善APACHEⅡ评分，明显控制CRP的升高，给药依从性明显增加，恶心、呕吐明显减少，肛门排气、排便时间明显提前，住院时间明显缩短，转归得到明显改善。本研究提出对SAP的治疗要强调一个“早”字，即在早期给予中药的同时联合早期持续血滤，同时提出了一个早期给予中药的安全、有效的途径，这种方法对阻断急性胰腺炎重症化、提高重症急性胰腺炎的治疗效果具有重要意义。

[1] 中华医学会消化病学分会胰腺病学组. 中国急性胰腺炎诊治指南(草案).胰腺病学，2004，4：35-38.

[2] 张平，江军，曹阳.无痛内镜术在消化内镜介入治疗中的应用.中国中西结合消化杂志,2007，1：50-51.

[3] 陈杰，李杰，游凯涛，等.经鼻空肠管肠内加肠外营养治疗重症胰腺炎.肠外与肠内营养杂志,2000,7:138-139.

[4] 胡仕祥.下法在重症胰腺炎治疗中的应用体会.辽宁中医杂志,2002,29:472-473.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.02.017

430061 湖北武汉，武警湖北总队医院

张平，Email:ab12-123@tom.com

2011-03-15)

(本文编辑：吕芳萍)