老年急性心肌梗死患者出院后二级预防现状调查

许 敏 郭金成 华 琦

(1.北京市通州区潞河医院心内科，北京 101149;2.首都医科大学宣武医院心内科，北京 100053)

心肌梗死后采取积极的二级预防措施可显著降 低主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events，MACE)的风险［1-2］。随着我国人口老龄化的进展，老年急性ST段抬高心肌梗死(ST-segment elevation acute myocardial infarction，STEMI)发病率近年来呈逐年升高趋势［3］。老年STEMI患者有自身特点:多种疾病并存、存在多脏器功能减退、药物的耐受性差等［4］。Gottlieb S 等［4-6］指出老年心肌梗死患者出院后二级预防状况与指南存在差距，国内对此也有研究［7-8］但数量较少，本研究旨在分析老年STEMI患者出院后二级预防状况并探讨其影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2009年10月～2010年7月间在北京通州区潞河医院CCU连续住院的老年STEMI患者122例入组107例，其中男性73例，女性34例，患者年龄60～84岁，平均年龄(66.54±6.19)岁，通过门诊随访，随访时间6～15个月，平均随访时间(10.98±3.11)个月。患者入选标准:①年龄≥60岁;②均符合WHO制定的急性心肌梗死的诊断标准［7］;③好转出院;④接受门诊随访。排除标准:①心肌梗死因侵入性诊疗操作引起冠状动脉血流中断而引起;②合并恶性肿瘤，生存期预期短于半年;③随访时死亡;④失访。除外随访时死亡患者4例，失访患者10例，合并恶性肿瘤患者1例，最终有107例患者入选。

1.2 方法

记录患者住院资料包括个人信息、危险因素、既往病史、治疗方案、检查资料、二级预防药物应用等情况。通过门诊随访，复查患者生化指标、心功能指标，记录生活方式、危险因素、药物应用情况和MACE及临床事件，分析影响二级预防的因素。并根据二级预防状况分为二级预防良好组和二级预防不良组，分析二级预防状况对再发心脏事件的影响。

1.3 观察指标的评定标准

1)危险因素控制标准:①体质量指数(body mass index，BMI)达标:BMI＜24 kg/m2;②血压控制达标:血压＜140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);③血糖控制达标:空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后2 h血糖＜11.1 mmol/L;④低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)。LDL-C达标:LDL-C＜2.08 mmol/L。

2)二级预防状况的评定标准:①二级预防良好:良好的生活方式，危险因素均控制良好，遵医嘱口服冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简冠心病)二级预防药物未自行停药或更换药物。②二级预防不良:不良的生活方式，有1种及以上危险因素控制不良，或无原因自行停药或更换1种及以上二级预防药物。

3)MACE和临床事件:①MACE:再发心绞痛、再发心肌梗死、心力衰竭。②临床事件:脑卒中、消化道出血等。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS15.0统计软件进行分析处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较应用两独立样本t检验，组内比较应用配对t检验;计数资料以率表示，组间比较应用χ2检验，组内比较应用配对χ2检验;多因素分析应用Logitstic回归分析方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般临床资料

共选入107例患者，发病6 h以内入院者80例(74.8%)，6～12 h入院者104例(13.1%)，超过12 h入院者14例(12.1%)。接受急诊介入治疗92例(86.0%)，药物保守治疗12例(11.2%)，溶栓治疗者3例(2.8%)。根据二级预防状况分为2组:二级预防良好组45例，二级预防不良组62例，2组在年龄、性别、心肌梗死部位、发病到入院时间、发病到随访时间、危险因素、既往病史等方面比较，差异无统计学意义，详见表1。

2.2 生活方式和危险因素控制情况

二级预防良好组在较好生活方式、不吸烟率、血压达标率、血糖达标率、LDL-C达标率方面明显高于二级预防不良组，差异有统计学意义(P＜0.05)，而体质量指数达标率2组比较差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表 2。

2.3 二级预防药物应用情况

与住院时相比，随访时阿司匹林、氯吡咯雷、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、他汀类药物的应用率均明显下降(P＜0.05)。良好组与不良组住院期间各药物应用率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，随访时二级预防良好组β-阻滞剂应用率明显高于二级预防不良组，差异无统计学意义(P＜0.05)，详见表3。影响抗血小板药物应用的主要原因为药物过敏、禁忌证、消化道疾病，影响他汀类药物应用的主要原因是转氨酶升高，影响ACEI/ARB、β-阻滞剂应用的主要原因是医生未按指南开处方，部分患者用药依从性差也是影响上述药物应用的原因。

表1 患者一般临床资料Tab.1 General clinical data of the patients n(%)

表2 患者生活方式和危险因素控制情况Tab.2 Status of controlling life style and risk factors n(%)

表3 患者住院时和随访时冠心病二级预防药物应用情况Tab.3 Use of drugs for secondary prevention of coronary heart disease during hospitalization and follow－up n(%)

2.4 体质量指数、生化指标、心功能指标的比较

与住院时比较，良好组和不良组随访时体质量指数(body mass index，BMI)、三酰甘油(triglycerides，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、空腹血糖(fasting blood glcuose，FBG)、高敏C-反应蛋白(high sensitivity creative protein，hs-CRP)均明显下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，而高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol，HDLC)、血肌酐(creatinine，Cr)、尿酸(ural acid，UA)差异无统计学意义(P＞0.05)。二级预防良好组随访时左室舒张末内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)与住院相比明显下降(P＜0.05)，左室射血分数(left ventricular ejection fracting，LVEF)与住院相比明显升高，差异有统计学意义(P＜0.05)，住院时和随访相比二级预防不良组的心功能指标差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表4。

住院期间二级预防良好组TC、LDL-C明显低于二级预防不良组(P＞0.05);与二级预防不良组随访时比较，二级预防良好组随访时 TC、LDL、hs-CRP、LVEDD、LVESD明显下降(P＜0.05)，LVEF明显升高(P ＜0.05)，详见表4。

2.5 临床事件发生情况

随访时二级预防良好组再发心绞痛者2例，心力衰竭再住院者2例，脑梗死者2例，脑出血者1例，消化道出血者1例;二级预防不良组再发心肌梗死者6例，再发心绞痛者12例，心力衰竭再住院者7例，消化道出血者1例。二级预防良好组再发心脏事件和临床事件的发生率均明显低于二级预防不良组(8.9%vs 40.3%，17.8%vs 57.8%，P ＜0.05)。

2.6 影响二级预防的因素

1)单因素分析影响二级预防的因素:本研究二级预防良好率为42.1%(45/107)。单因素分析发现年龄、文化程度、现职业、医疗保险类型、患者接受健康教育的程度、心功能Killip分级、最终治疗方法对患者二级预防的影响，差异常有统计学意义(P＜0.05，详见表5。说明高龄、文化程度低、农民、自费及农村合作医疗、不接受健康教育、心功能Killip分级越高、选择药物保守治疗的患者二级预防差。

表4 患者住院和随访时体质量指数、生化指标、心功能指标的比较Tab.4 Comparisons of body mass index，biochemical and cardiac functional parameters determined during hospitalization and follow-up

表5 影响二级预防的因素Tab.5 Factors influencing secondary prevention

2)多因素分析影响二级预防的因素:多因素Logistic结果分析表明，接受健康教育的程度、医疗保险类型对患者二级预防影响差异有统计学意义(P＜0.05)，详见表6，说明接受健康教育越高、公费或参加社会医疗保险患者二级预防情况良好。

表6 多因素分析影响二级预防的因素Tab.6 Factors influencing secondary prevention identified by multiple regression

3 讨论

急性STEMI不但强调早期积极的再灌注治疗，也要重视心肌梗死后二级预防。心肌梗死二级预防包括合理饮食、适当锻炼、危险因素控制、药物治疗。药物治疗包括抗血小板药物、ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、他汀调脂药物［7］。

本研究中，42.1%的老年STEMI患者二级预防良好。随访时73.8%的患者改变了不良的生活方式，但能否达到低盐低脂的饮食标准，因无法量化尚不能确定。不吸烟率88.8%、血压达标率90.7%，血糖达标率90.7%，血脂达标率71.9%，危险因素达标率高于国外研究［1，6］。体质量指数达标率为34.6%，考虑与饮食方式改变不明显和缺乏运动有关。

Gottlieb S等［4］研究发现2004年老年AMI患者阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI、他汀类药物的应用率分别是93.6%、78.5%、74.6%、79.3%。de Ruijter W等［5］报道，2007年老年 AMI应用率为 88%、71%、58%、47%。本研究随访时阿司匹林、氯吡咯雷、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物应用率与住院相比明显下降(93.5%vs 97.2%，93.5%vs 100% ，69.2%vs 77.6% ，63.6%vs 79.4% ，86.0%vs 97.2%，P＜0.05)。随访时各种药物应用率明显高于 de Ruijter W 等［5］研究结果。与 Gottlieb S 等［4］研究结果相比，抗血小板和他汀类药物应用率药物应用率相当，β-受体阻滞剂和ACEI的应用率偏低。影响抗血小板药物应用的主要原因为药物过敏、禁忌证、消化道疾病，影响β-受体阻滞剂和ACEI应用的主要原因是医生未按指南开处方，影响他汀类药物应用的主要原因是转氨酶升高。此外部分患者用药依从性差也是影响用药的因素。

本研究发现，随访时二级预防良好组和二级预防不良组的 BMI、TC、LDL-C、FBG、hs-CRP与住院时相比均明显下降(P＜0.05)。与二级预防不良组随访时比较，二级预防良好组随访时hs-CRP、LVEDD、LVESD明显下降(P＜0.05)，LVEF明显升高(P＜0.05)。说明良好的二级预防措施可以明显降低炎性反应并改善心功能。2组患者住院和随访时血肌酐、尿酸无明显变化，说明常规药物治疗对肾功能无明显影响。

本研究随访时临床事件发生率31.8%，再发心脏事件发生率27.1%，二级预防良好组再发心脏事件和临床事件发生率均明显低于二级预防不良组(8.9%vs 40.3%，17.8%vs 57.8%，P ＜0.05)，提示心肌梗死后加强冠心病二级预防可显著减少再发心脏事件和临床事件。

多因素Logistic回归分析影响二级预防的独立变量是:医疗保险类型(OR=9.32，95%CI:1.80～48.22)、是否接受健康教育(OR=9.14，95%CI:1.57～53.31)。说明接受健康教育、公费或社会医疗保险患者的二级预防好。

本研究是在二级医院主要针对城乡居民和农村老年STEMI患者所做的调查研究，样本量相对较少，需要在未来多层次、大样本的调查中进一步的探讨。

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