显微镜下手术治疗腰椎间盘突出症的临床观察

亢卫波 艾依热提·买买提 曾 峥*

(1.首都医科大学附属北京天坛医院骨科，北京 100050;2.新疆油田公司明园职工医院外科，乌鲁木齐 83000)

随着现代脊柱外科的发展，腰椎间盘突出症的手术治疗从传统的开放手术向微创方向不断进行着研究和探讨。首都医科大学附属北京天坛医院骨科自2007年开展显微镜椎间盘切除术(microsurgical lumbar discectomy，MSLD)以来，取得了较好的效果。笔者对显微镜椎间盘切除术和传统手术治疗腰椎间盘突出症的效果进行了回顾性比较和分析。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

自2007年4月至2010年6月在首都医科大学附属北京天坛医院骨科住院行显微镜椎间盘切除术和传统手术治疗单节段腰椎间盘突出症的患者中分别选取30例，统计获得较完整的随访病例资料。所有病例均有下肢放射痛及不同程度的腰痛。术前均行腰椎X线六位相片、电子计算机X射线断层扫描(computed tomography，CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)检查。

病例纳入标准:①有不同程度的腰痛、伴或不伴单/双侧下肢麻木疼痛;②体检有明确的神经定位体征，直腿抬高试验及加强试验(+);③MRI及CT检查显示明显的椎间盘突出，且突出节段与体征相符;④既往无腰椎间盘手术史;⑤术前至少经3个月的正规保守治疗，症状改善不明显、甚至加重。排除标准:①非神经根性、椎间盘源性疼痛;②伴椎间盘炎或其他感染:③广泛的椎管狭窄或脊柱失稳、滑脱:④原有椎间盘手术史或背部脊柱手术史;⑤保守治疗症状可缓解者。

MSLD组患者30例，其中男性18例，女性12例;年龄21～58岁，平均年龄34岁，平均病程14个月。坐骨神经痛22例，神经根刺激症状24例，肌力减弱15例，直腿抬高试验(+)25例。椎间盘突出类型:中央型8例，旁中央型13例，外侧型6例，游离型3例。手术节段:L2/3 2例，L3/4 9例，L4/5 14例，L5/S1 5例。

传统手术组患者30例，其中男性16例，女性14例，患者年龄28～56岁，平均年龄37岁，平均病程18个月。坐骨神经痛24例，神经根刺激症状23例，肌力减弱13例，直腿抬高试验(+)27例。椎间盘突出类型:中央型5例，旁中央型18例，外侧型5例，游离型2例。手术节段:L2/3 3例，L3/4 10例，L4/5 12例，L5/S1 5例。

2组病例在性别、年龄、手术节段、椎间盘突出类型和临床表现方面比较，差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1)MSLD组 全身麻醉满意后，患者俯卧位于脊柱外科手术床，腹部垫脊柱拱形托架，常规消毒铺巾，在C形臂X线机下确定病变椎间隙位置，取病变节段后正中线约2～3 cm切口，逐层切开至椎板及关节突骨质，再次用C形臂X线机确认病变推间隙位置。切口处放置微型椎板拉钩，充分显露手术野。用无菌套袋套好手术显微镜，调整焦距和视野位置，选择4～8倍的放大率。清除遮挡手术野中的软组织，双极电凝止血，分清上位椎体椎板下缘、黄韧带及关节突，剥离并咬除黄韧带，酌情咬除上位椎板下缘。认真分离出神经根，暴露部分硬膜囊，剥离神经根周围粘连，探查神经根管是否有狭窄，若神经根牵拉明显受限，则需扩大神经根管和侧隐窝，神经根游离移动达1 cm左右。将神经根牵至手术野外加以保护，用显微直刀锋切开后纵韧带及纤维环(图1)，摘除突出髓核(图2)，用双极电凝静脉丛止血。彻底冲洗切口，放置橡皮引流条，逐层缝合腰背筋膜、皮下组织和皮肤。

2)传统手术组:全身麻醉后，C形臂X线机下定位病变椎间隙。取相应背部正中切口4～5 cm，建立手术通道，行椎板开窗 +椎间盘切除术常规手术方式。

3)术后处理:2组患者术后均常规应用抗生素3d，24～48 h拔除引流条，24 h后在腰围保护下离床活动，3d后开始腰背肌肉功能锻炼，1～2周恢复正常的行走功能，4周去除腰围并可恢复工作，3个月内避免行剧烈的弯腰和扭腰动作。

1.3 观察指标

1)腰椎JOA评分(Japanese Othopaedic Association Scores，日本骨科学会评分)分别于术前和术后3个月评分。JOA总评分最高为29分，最低0分。分数越低表明功能障碍越明显。改善率=［(治疗后评分－治疗前评分)/(29－治疗前评分)］×100%。疗效判定标准:改善率100%为治愈，大于60%为显效，25% －60%为有效，小于25%为无效。

2)视觉疼痛模拟评分法(visual analogue scale，VAS):分别于术前、术后3个月随访，并记录患者腰腿痛VAS评分结果。VAS评分标准:0分为完全无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。

3)0swestry评分(Oswestry disability index，ODI)的功能障碍指数:以问卷调查表形式评估腰腿痛患者功能障碍的自我量化指标。问卷由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅行，每个问题有0～5共6个由轻到重的选项，无任何影响者为0分，严重影响根本不能做者为5分，满分为50分。

后2项术后改善率计算公式=(术前评分－术后评分)/术前评分×100%。

1.4 统计学分析

应用SPSS11.0软件包进行统计分析，数据采用均数±标准差(±s)，两组的手术时间、切口长度、住院天数等手术相关情况和JOA、VAS及ODI术前和术后评分比较采用两样本配对t检验。JOA、VAS及ODI平均改善率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术治疗结果

2组患者手术顺利，MSLD组切口长度、术中出血量、术后引流、手术时间和住院天数均明显短于传统手术组(P＜0.01)，详见表1。

表1 MSLD组和传统手术组的相关情况比较Tab.1 Comparison of surgeries between the MSLD and OLD group(±s)

表1 MSLD组和传统手术组的相关情况比较Tab.1 Comparison of surgeries between the MSLD and OLD group(±s)

＊＊P ＜0.01 vs MSLD group;MSLD:microsurgical lumbar discectomy;OLD:open lumbar discectomy.

Item MSLD group OLD group The length of skin incision/cm 2.8 ±0.8 5.5 ±1.8＊＊Amount of intraoperative bleeding/mL 85.0 ±33.0 110.0 ±48.0＊＊Amount of drainage/mL 58.0 ±15.0 80.0 ±25.0＊＊The operative time/min 57.0 ±16.9 72.0 ±30.5＊＊Duration of hospitalization/d 10.2 ±2.5 12.2 ±3.6＊＊

2.2 随访情况

随访所有患者术后均感觉症状明显减轻或消失。直腿抬高试验大于60°，经3个月以上随访，未出现合并症，并均于术后3个月恢复原工作。MSLD组随访7～25个月，平均13.3个月。传统手术组随访9～28个月，平均18.5个月。术后3个月，2组的JOA评分、VAS评分、ODI均较术前明显改善(P＜0.01)。按照腰椎JOA评分改善率，2组手术效果均为显效。2组间JOA评分、VAS评分、ODI改善率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

表2 MSLD组和传统手术组术前、术后JOA、VAS、ODI评分及改善率(±s)Tab.2 Pre－ and postoperative JOA，VAS，and ODI scores and rate of improvement of MSLD and OLD group

表2 MSLD组和传统手术组术前、术后JOA、VAS、ODI评分及改善率(±s)Tab.2 Pre－ and postoperative JOA，VAS，and ODI scores and rate of improvement of MSLD and OLD group

MSLD:microsurgical lumbar discectomy;OLD:open lumbar discectomy;JOA:Japanese Orthopaedic Association Scores;VAS:visual analogue scale;ODI:Oswestry disability index.

Item MSLD group Preoperation Three months after the operation The improvement rate/%OLD group Preoperation Three months after the operation The improvement rate/%JOA Scores 14.7 ±4.5 27.3 ±2.8 85.3 ±8.3 13.8 ±3.6 26.7 ±3.8 84.9 ±7.6 VAS Scores 7.9 ±1.5 1.4 ±0.6 86.4 ±1.9 7.2 ±1.9 1.5 ±0.8 84.4 ±2.1 ODI/% 72.3 ±14.5 15.3 ±7.8 81.5 ±6.3 68.1 ±12.116.8 ±7.3 80.8 ±5.6

3 讨论

3.1 显微镜椎间盘切除术手术特点

目前，显微镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症在国外得到了广泛开展，而国内的报道较少。腰椎间盘突出症传统的手术方案常需扩大开窗、半椎板或全椎板切除减压，破坏了脊柱的后柱结构，易造成医源性失稳［1］。本研究显示:MSLD组切口长度、术中出血量、术后引流、手术时间和住院天数均明显短于传统手术组(P＜0.01)。近来，微创椎间盘摘除成为脊柱外科手术的热点，理论上具有微创、术后疼痛轻、神经根周围瘢痕形成少等优点［2］。采用显微内窥镜能够使手术视野放大4～8倍，易于辨别游离至椎管内的髓核与硬膜囊、神经根的关系，对避免神经损伤有一定优势。MSLD组30例患者术前和术后3个月随访时，JOA、VAS、ODI评分之间差异有统计学意义(P＜0.01)。和传统手术组比较，显微镜下手术术野受到局限，而且镜下手术和直视下手术感不同，存在一定的学习曲线，关键是习惯镜下操作，尤其是镜下组织的识别尤为重要。椎板间开窗尽量偏外至关节突内侧，从外侧进入可以尽量避免硬膜撕裂及神经根过度牵拉造成神经根损伤的风险。同时由于腰椎间盘突出症的部分患者可能存在椎管内组织粘连，因此要求术者需具有丰富的镜下手术经验。手术时解剖要清楚，动作要轻柔，防止硬脊膜与神经根损伤［3］。

3.2 技术操作要点

1)手术定位术前准备的一个关键是确定突出位置，以期切除最少的背侧结构达到病变椎间盘。有研究者［4］提出的腰椎“三层楼”概念有助于定位椎管内损害。“三层楼”中，第一层为椎间盘水平，第二层是椎间孔水平，其范围是椎体终板下缘至椎弓根下缘，第三层是椎弓根水平，包括终板上缘至椎弓根下缘。同时在前后位X线片上将脊柱进一步细分为中央区、椎间孔区和椎间孔外区，其中两椎弓根内壁之间的范围为中央区，椎间孔区包括椎弓根，椎弓根外侧壁的外侧部分为椎间孔外区。从术前的MRI检查，可以清晰地分辨出椎间盘在“三层楼”中所处的位置，对照前后位X线片，确定突出椎间盘所对应的骨性结构，达到“三角工作区”即以上位椎体下缘、神经根和椎弓根内侧壁围成的三角区域，有助于减少皮肤切口和骨的切除量。手术体位通常采用俯卧位，背部平行地面，腹部悬空，膝、髓关节屈曲接近90°。该体位可以减少腰椎前凸，使椎板间隙增宽。

2)椎板切除范围:保护脊柱后方骨性结构是显微镜下操作的显著优点，由于使用小器械操作(刮勺、髓核钳、椎板钳均为直经1 mm)，显微放大下椎板开窗范围明显减小，30例患者开窗范围长、宽平均为10 mm×6 mm，仅需磨除上、下椎板的部分边缘而保留大部分椎板，向外仅需磨除下位椎体上关节突的内侧部分骨质，每次磨除范围可以零点几毫米记，这是使用常规椎板钳减压所做不到的。在椎板间隙较大的节段中甚至不必咬除椎板上下缘。术中不需广泛剥离椎旁肌，对棘上韧带、棘间韧带予以保留，不破坏关节突关节，保留了脊椎原有的生物力学特征［5］。

3)黄韧带去除及侧隐窝松解:无黄韧带肥厚皱褶者，术中只要切除遮挡住椎间盘及神经根的少部分黄韧带，进行大部分黄韧带原位覆盖，避免血肿机化后对椎管内硬膜囊、神经根的卡压。同时可减少脊神经背支的损伤，避免相应节段的腰肌无力。对黄韧带肥厚出现黄韧带骨化，术中将黄韧带完整切除，对小关节内侧进行小部分即小于1/3的切除，对已经增生、产生狭窄的侧隐窝进行充分加压，对尚未产生狭窄的侧隐窝可以预防术后的增生和狭窄。

3.3 手术优点

经椎板间隙显微镜下微创手术治疗腰椎间盘突出症切口小、组织创伤小、出血少、术后恢复快，充分保护了脊柱的稳定性，减少了腰椎不稳和硬膜囊粘连，对骨性结构几乎无破坏。在椎板间隙较大的节段中不必咬除椎板上下骨嵴。术中不需广泛剥离椎旁肌，对棘上韧带、棘间韧带予以保留，不破坏关节突关节，保留了脊椎原有的生物力学特征，减少了术后腰椎滑脱和腰腿痛合并症［6］。显微镜下操作虽然存在眼手分离，但稍加训练就能胜任。术中手术野被放大4～8倍，术野明亮，能够精确完成椎间隙开窗。术中能很准确地辨认和保护好术野区的神经根、硬膜囊及椎管内的血管丛，能精确地进行神经根通道扩大、神经根周围粘连的分离和病变髓核的摘除。与间盘镜手术相比较［7］，在手术视野下，更具有立体层次感，镜下组织结构显露更清楚，操作更精细，具有较宽的手术适应证。

3.4 手术注意事项

1)术中出血:腰椎间盘突出症术中硬膜外静脉丛易出血，多数为静脉涌出，明确的出血点可采用双极电凝止血，不可盲目电凝。弥漫、广泛渗血时可采用棉片、明胶海绵等压迫止血，尤其是开窗手术操作时不可盲目压迫、电凝止血，防止损伤神经根、脊髓等。

2)母间盘处理:退变母间盘需尽量切除干净，防止复发，同时采用大量0.9%的氯化钠注射液冲洗椎间隙，尽量减少间盘残留，去除间盘碎屑和致炎因子，减轻术后疼痛。髓核钳咬除间盘时注意深度控制，防止穿透前纵韧带损伤腹腔内血管［8］。

3)游离髓核的处理:游离髓核自身可以在硬膜搏动和体位、重力、腰椎活动作用下在椎管内游走，此外，游离髓核可以是一块较大组织，也可以是反复疝出的较小髓核，因此术前需要对近期MRI检查仔细分析，明确游离髓核的部位和数目。以确定手术减压及探查范围，防止术中遗漏。

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