乳腔镜和常规腋窝淋巴结清扫淋巴结病理改变的随机对照研究

骆成玉 季晓昕 林 华 杨 齐 张 键 刘宝胤 关 琛

(首都医科大学附属复兴医院普外科，北京 100038)

腋窝淋巴结清扫是乳腺癌临床分期和判断预后的重要步骤。传统的腋窝淋巴结清扫(conventional axillary lymph node dissection，CALND)可引起术后淋巴水肿，患肢疼痛和感觉异常，活动度减弱等合并症，随着医疗水平提高，合并症发生率虽有所减少，但仍在5% ～20%［1］。基于脂肪溶解抽吸术的乳腔镜腋窝淋巴结清扫(mastoscopic axillary lymph node dissection，MALND)新技术，利用脂肪溶解，吸出腋窝部大量脂肪，在腋窝安全地创建手术操作空间，其特殊的手术视野，实现了腋窝解剖结构的清晰暴露。国内外的研究［1-4］已经证实，乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术的切除淋巴结个数、术后症状、引流时间、引流液量等指标，与常规腋窝淋巴结清扫(conventional axillary lymph node dissection，CALND)手术组相比差异均无统计学意义，而其腋窝淋巴结清扫术的合并症如上肢功能障碍、严重的疼痛、水肿等以及与活动有关的合并症比常规手术组明显减少［5］。

此项手术已在不断探索中逐步完善并标准化，达到了微创、功能和美观三重效果。脂肪抽吸法乳腔镜腋窝淋巴结清扫术的清除腋窝淋巴结的彻底性已被认可，并明显改观了腋窝淋巴结清扫手术的面貌，受到医患双方欢迎［5-8］。我们自2001年起在国内率先开展乳腔镜手术，于2003年在国内首先报告了86例次乳腔镜腋窝淋巴结清扫术成熟的手术经验，取得较好的临床效果。目前，国内已有约100余家大中医院开展了该项手术，手术超过100例的医院已经超过30家，手术突破5 000例次。MALND较多使用吸脂法建立操作空间，脂肪抽吸法腋窝淋巴结清扫后，有可能因负压吸引破坏淋巴结的完整性和淋巴结的结构，从而影响病理诊断和分期的准确性。如果淋巴结已被癌细胞浸润，则脂肪抽吸导致的淋巴结病理形态改变有可能增加肿瘤细胞种植和转移的机会［9-12］。本研究首次采用大样本随机对照方法研究了乳腔镜与常规腋窝淋巴结清扫手术中腋窝淋巴结的病理改变。

1 材料和方法

1.1 研究分组

严格按照纳入的标准选取200例乳腺癌患者，采用数字表法随机选取100例患者行CALND作为常规手术组，另100例患者行MALND作为乳腔镜组。

1)纳入标准:①年龄小于80岁;②腋窝淋巴结经术前临床触诊或彩超检查阴性或虽然肿大但其直径不超过1 cm;③术前腋窝淋巴结经过新辅助化学治疗达到上述标准者。

2)剔除标准:①其他部位肿瘤病史;②已存在引起患侧上肢水肿的疾病;③既往有患侧腋窝手术史者。

1.2 手术与辅助治疗

1)常规手术组:按照传统手术方式完成乳腺手术和腋窝淋巴结清扫。

2)乳腔镜组:(1)手术顺序先进行MALND，再进行乳房手术;(2)MALND手术方法:按照以前报道的方法［13-16］:① 配制脂肪溶解液:0.9%氯化钠注射液200～250 mL、双蒸水(或蒸馏水)200～250 mL、2%利多卡因20 mL和0.5～1 mg肾上腺素的混合液;②体位:仰卧位，患侧肩关节外展，肘部屈曲，前臂悬吊于头架附近;③手术步骤:第1步行腋窝脂肪抽吸，患者全身麻醉后于腋窝多点、分层次注入脂肪溶解液。10 min后，从腋窝下方腋中线乳头水平上方戳孔，抽吸腋窝脂肪。然后第2步，于脂肪抽吸孔置入10 mm trocar，注气，使气压控制在 8 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右。第3步进行腋窝淋巴结清扫。从10 mm的trocar孔放入30°10 mm腔镜，在腋窝上部胸大肌外侧缘和背阔肌前缘各切5 mm的trocar孔，旋入塑料螺纹trocar，插入短臂分离钳和电剪，进行分离。第4步剪断形如蜘蛛网样的纤维间隔，剔除附着在血管神经间隔上的脂肪和淋巴结。第5步分离路线:原则上从气腔中央向腋顶部分离，直至见到腋窝重要标志－腋静脉，剔下其前下方的脂肪淋巴组织，然后转向两侧、向下分离，完成腋窝 Ⅰ、Ⅱ 或/加 Ⅲ 组淋巴结的切除。第6步腋窝创面的处理，手术操作完成后拔出穿刺锥鞘，用50 mL注射器加压推入500 mL左右的蒸馏水，冲洗腋窝。放置引流管1根，从腋窝下方的trocar孔引出，接负压吸引。

3)辅助治疗:患者根据中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制定的《乳腺癌诊治指南与规范》［12］统一标准进行全身治疗和放射治疗。

1.3 观察指标

观察指标包括:①淋巴结切除总数量;②转移淋巴结比例(%);③平均每例收获淋巴结数;④平均淋巴结大小;⑤淋巴结病理形态改变。检出淋巴结用10% 甲醛固定，石蜡包埋，切片厚度4～5 μm，HE染色，光镜观察。腋窝淋巴结病理形态改变包括:淋巴结包膜破裂、淋巴结内出血、淋巴结囊分离和淋巴结碎裂。

1.4 统计学方法

所有数据均采用SPSS13.0软件进行数据的分析处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示。采用Mann-Whitney U或t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床病理特征

乳腔镜组和常规手术组2组手术患者在年龄、病理类型、组织学分级和雌激素受体方面比较，差异无统计学意义，具有可比性，详见表1。

2.2 2组淋巴结病理形态改变

乳腔镜组和常规手术组各100例的患者在收获淋巴结总数(1 781枚和1 737枚)、转移淋巴结比例(11.9%和13.4%)、平均每例收获淋巴结数(17.8±5.8和17.4±4.9)以及平均淋巴结大小(0.33和0.38 cm)方面比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。2组总共3 518枚淋巴结病理形态变化(包括淋巴结膜破裂、淋巴结内出血、淋巴结囊分离和淋巴结碎裂)的分析，乳腔镜组和常规组中淋巴结出现病理形态改变分别占6.8%和6.2%，2组相比差异无统计学意义(P＞0.05)，详见表2。

表1 2组患者临床病理特性比较Tab.1 Comparison of clinical pathologic characteristics between two groups n=100

表2 2组患者手术收获淋巴结病理状况Tab.2 Pathologic states of lymph nodes harvested in two groups n=100

3 讨论

手术的肿瘤学安全性一直是关注的焦点。本研究前期研究证实了乳腔镜腋窝淋巴结清扫可以获得与开放手术同样多的淋巴结后，人们仍然觉得脂肪抽吸操作过程可能导致淋巴结破坏是否可能造成局部肿瘤扩散的机会。早在1997年Brun J L等［22-23］就此问题对34例N0期的患者进行对照研究，保乳组行吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术，改良根治组用开放手术进行腋窝淋巴结清扫术，平均每名患者获得淋巴结15枚，共检查淋巴结502枚，其中458枚(91%)未发现癌转移，44枚(9%)见癌浸润，21枚(4%)有膜破裂，但未见到淋巴结实质损伤的病理改变。Salvat J等［24］最早进行了40例患者的随机对照研究，吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫术与开放手术比较，2组所收获的淋巴结数量相当。所收获的淋巴结在2组均有部分破损。Fridriksson I等［25］发现乳腺癌保乳加传统腋窝淋巴结清扫的腋窝复发率为0～2%，与乳腔镜腋窝淋巴结清扫术相似。Malur S等［26］指出脂肪抽吸可能导致淋巴结的破损造成肿瘤的播散，同时也会破坏淋巴结的结构，并且可能会把平均1.6～7.5个淋巴结吸掉，从而影响病理诊断和分期的准确性。Reynaud D等［27］比较了110个患者111例(其中1例为双侧)经吸脂法腔镜腋窝淋巴结清扫和41例经传统方法清扫的淋巴结。前者清扫淋巴结1 723枚，后者499枚。记录了淋巴结的外形和淋巴结大小，主要是转移淋巴结的大小是否满足吸脂管的直径7 mm。研究发现，常规手术组清扫淋巴结发生囊分离多于腔镜组。囊分离的原因可能是手术中机械拉力造成淋巴结囊的挤压，或者是随后的检查取材中挤压造成的。淋巴结的碎裂主要是由于手术操作引起。此种情况在腔镜组和常规手术组各有3例发生。

郭美琴等［28-29］还特别设计了病例对照研究，将临床病例分为腔镜手术组和常规手术组。观察指标包括淋巴结破坏的数量及其破坏程度、手术野脱落癌细胞、定量PCR检测血中转移肿瘤细胞以及临床随访肿瘤复发、转移情况和治疗效果。经3年随访结果显示2组患者淋巴结损伤情况相似，创面肿瘤脱落癌细胞低于文献［30］报告，外周血中癌细胞检出率2组无差别，MALND吸脂过程并不增加手术中的扩散，无局部复发病例，乳腔镜淋巴结清扫术并不增加局部和全身转移的危险。

以上研究均是在乳腔镜技术开展早期进行，病例数相对较少，手术技术还不完善。随着乳腺癌腔镜辅助腋窝淋巴结清扫手术技术的日臻成熟，需要在此基础上作深入研究，对该手术技术有新的评价。利用已开展多年的手术技术并开展相关研究，提供循证医学证据，是对该手术的完善和补充，同时可以进一步促进该技术的普及和推广，为临床治疗提供新的理论依据。

本研究对乳腔镜和常规腋窝淋巴结清扫的大样本前瞻性随机对照研究发现，乳腔镜组和常规组各100例在收获淋巴结总数(1 781枚和1 737枚)、转移淋巴结比例(11.9%和13.4%)、平均每例收获淋巴结数(17.8±5.8和17.4±4.9)以及平均淋巴结大小(0.33和0.38 cm)方面比较差异无统计学意义。进一步大工作量对全部3 518枚淋巴结病理形态变化(包括淋巴结膜破裂、淋巴结内出血、淋巴结囊分离和淋巴结碎裂)的分析发现，乳腔镜组和常规手术组中淋巴结出现病理形态改变分别占6.8%和6.2%，2组差异无统计学意义。因此，相对于常规腋窝淋巴结清扫，脂肪抽吸法乳腔镜腋窝淋巴结清扫术并不影响淋巴结的整体病理性质，不会对淋巴结造成更多的损伤，没有增加淋巴结病理形态改变的可能性。该研究表明，脂肪抽吸法乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术不增加手术的危险，肿瘤学上是安全的。当然，我们期待多中心研究结果，以便对乳腔镜腋窝淋巴结清扫手术做出更确切的客观评价。

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