追踪方法学在呼吸机相关肺炎患者中的应用

◆曹金红 陈禹潭* 刘智明 周堂波

曹金红1 陈禹潭1* 刘智明1 周堂波2

1 武汉市同仁医院 湖北 武汉 430060

2 武汉理工大学 湖北 武汉 430070

传统医院评审的突出问题是评价方法的缺陷。由于在评价过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评价者不能在评价期内准确判断资料的真实性和有效性，导致评价结果不准确、不 公 平［1］。2011 年 4月 22日，卫生部发布《关于印发 ＜三级综合医院评审标准(2011年版)＞的通知》(卫医管发〔2011〕33号)，预示着新一轮医院评审工作的全面启动。湖北省武汉市同仁医院为了更好的迎接三级医院评审，结合《三级综合医院评审标准(2011年版)》要求，在医院感染方面，根据2011年院感科数据，选择ICU的呼吸机相关肺炎(Ventilator－Associated Pneumonia，VAP)患者作为追踪对象，运用追踪方法学进行检查，现报告如下。

1 追踪方法学的概述

追踪方法学(Tracking Methodology，TM)是过程管理的方法学，是对患者在整个医疗系统内获得的诊疗、护理和服务经历进行追踪的方法，是“以病人为中心”的评价方法。2006年，美国联合评审委员会(JCAHO)将追踪方法学应用于JCI评价，JCI第四版(2011年)标准中追踪方法学的应用比例从第三版的30%提升到70%，成为JCI评价中最主要的评价方法之一［2－3］。国内先后有广东、北京、浙江、天津、上海、南京等省市共11家医院通过JCI评审。在评审过程中，评审者通过收集医院数据，利用超过50%～60%的时间聚焦于医院的重要区域，从病人和评审者的双重角度发现质量和安全问题，以保证评价的客观、公平和公正，真实反映医院的管理和服务水平，确保医疗质量持续改进。追踪方法包括个案追踪、系统追踪以及两者的综合应用。其中，系统追踪主要从药物管理 、医院感染、质量安全改进和设备安全等4方面着手。灵活性是追踪的关键，它使受评单位无从准备，只有培养和训练内部评审员，把自我检查当作例行工作，全面提升医院的质量与安全，才能不断持续改进。

2 追踪方法学在医院感染防控中的应用

首先，评鉴专家通过查阅文件或数据资料，了解医院感染情况;其次，以医院感染典型病例为案例，从当天医院感染重点科室住院病人中随机挑选一个或几个病情较复杂的感染病人，审查病历，并跟随病人就医全过程。对与病人有过接触的各部门进行访查，对病人的就医环境、设备及服务等进行全面评估，以便了解重点科室、重点部位和重点环节的感染预防与控制情况。

2011年同仁医院院感科的监测数据显示:感染率排名前5位的科室是ICU、脑外科、烧伤科、神内科和综内科;感染率排名前6位的部位是下呼吸道、皮肤、泌尿道、上呼吸道、血液和手术切口。其中，以ICU的下呼吸道感染率最高。

3 案例分析

3.1 病区及病例选择

根据2011年院感科监测数据，结合文献资料［4］，选择 ICU病区中的1名VAP患者作为追踪病例。

3.2 VAP 患者追踪

评鉴专家沿着所选病人所走过的路径(ICU→收费处→检验科→放射科→感染科→供应室→营养科)，实地访查一线工作人员，了解病人的就医环境、设备及照护等情况，并进行全面审查和评估，以确认病人的感染风险。访查的主要内容有:(1)访问负责病人的相关人员;(2)观察病人的治疗过程和治疗计划的制订过程;(3)观察用药过程;(4)观察感控情况;(5)各单元的数据和质量改进情况;(6)观察环境对安全的影响及员工在降低风险方面的作用;(7)医疗设备的配备、维护及相关人员的资质;(8)与病人或家属交谈，核实具体问题;(9)观察各科室就诊流程衔接情况等。在个案追踪过程中，如发现问题在系统追踪时进一步探索，以便为其它追踪检查提供参考。患者追踪地图如图1所示。

3.3 存在问题分析

根据追踪地图，应用追踪方法学对选定患者进行追踪检查，发现存在问题如下:

(1)感染监测方法、监测质量评价和防控措施等存在不足。表现在:①监测和统计方法单一，未进行科室间、医院间的对比分析;②医院感染暴发监测系统不完善;③医务人员手卫生意识淡薄;④未建立有效的反馈整改机制。

(2)各部门和科室间相互衔接不畅。各相关科室的沟通不畅，急诊流程不畅，导致患者救治延迟。

(3)病历书写规范有待加强。存在病历缺项，病历首页不完整，书写不及时等问题。

(4)感染性材料的管理和流程有待规范。如工作人员对材料潜在危害缺乏了解，未做好标准隔离;处理流程不合理，废弃标本或培养物未经高压灭菌等。

图1 患者追踪地图

(5)营养科建设滞后。由于管理层对营养工作的重视程度不够，科室投入严重不足，条件较差，设备陈旧，不能满足病人的营养治疗需求。

3.4 持续改进

组建以分管院长为组长的品管圈，针对发现问题进行讨论。每次品管圈会议都设定一个问题，圈员围绕主题各抒己见，形成PDCA循环。为了加强整改力度，组建由各科主任组成的督查专家组定期检查，评估成绩纳入科主任考核，奖优罚劣。应用寻找问题(追踪方法学)→探讨解决(品管圈)相结合的管理模式，集中、有序、有效地解决存在问题，持续改善服务品质，使医院管理整体水平大幅度提高。具体整改措施包括:

(1)加大管理力度。科室管理流程化，如遇紧急情况，由总值班协调各科室、部门，保障检查、设备及物资供给充分等，使各部门和科室间相互衔接顺畅。

(2)加强沟通，优化流程。加强ICU与相关科室间的沟通，启用绿色通道记录单，制定合理流程，旨在缩短抢救滞留时间，为患者的救治赢得时间。

(3)落实奖惩。严格执行科室考核奖惩制度。医务处每月抽查各科归档病历和运行病历，对丙级、乙级病历进行罚款。抽查病历按平均分从高到低排序，每月公示。加强和完善科主任→上级医生(主诊医生)→病历质控员三级质控检查。上级医生每天检查病历书写的及时性和完整性，发现问题及时反馈并整改。

(4)加强感染防控力度。提高医务人员手卫生意识，查找接触传播疾病的实例，提高自我防护意识;成立科室院感监控小组，加强监督及监测;采用病例对照研究、队列研究等流行病学方法，进行监测项目设计;对院感资料进行分析，得出感染统计数据;加强监测系统与监测质量的评价，改进监测程序，降低漏报率，并对结果进行反馈与改进等。

(5)加强感染性材料管理。指定专人负责，监控感染性材料外流;建立感染性材料登记册，严格无菌操作，请购与销毁需经科主任审批;感染性材料使用完毕，必须先经灭菌、消毒处理后再清洗。

(6)加强营养科建设。加大资金投入和监管力度;建立合理人才梯队，促进营养人才合理配置;提供培训和学习机会，提高现职营养人员素养。

4 结语

在医院感染管理方面，充分利用现代化监测手段，实时主动地监测、追踪和分析医疗感染风险和感染趋势，及时发现有重要流行病学意义的感染问题，制订预防措施，积极改进，可从医院整体管理层面减少感染危险，增进患者安全［6］。国际经验和我院实践证明，在我国医院评审管理工作中引入追踪方法学，能更加真实的反映医院的整体水平，有利于找出各环节存在的潜在问题，从而拟定对策，有针对性地提高医院的管理水平，减少医疗纠纷发生，提高患者满意度。

［1］刘庭芳.我国医疗机构评审的制度变迁与路径选择［J］.中国卫生质量管理，2011，18(5):31 －34.

［2］美国医疗机构评审国际联合委员会，编著.陈同鉴，王 羽，周 简，等，译.医院评审标准［M］.3版.北京:中国协和医科大学出版社，2008.

［3］JCI.Joint Commission InternationalAccreditation Hospitals，Survey processGuide［M］.4th edition.Department of Publication Joint Commission Resouces，Inc.Oakbrook Terrace，2011.

［4］谢勇前.呼吸机相关性肺炎发生的原因分析与护理对策［J］.临床肺科杂志，2010，15(10):1515 －1516.

［5］索继江，刘运喜，鲜于舒铭，等.引入追踪方法学进行医院感染防控效果评价［J］.中国医院，2011，15(11):15－16.

［6］索继江，杜明梅，邢玉斌，等.基于医院感染实时监控系统的交互平台设计与实现［J］.中华医院感染学杂志，2011，21(20):4293－4295.