保护机制在主动报告医疗不良事件管理中的探讨*

◆叶 宁 谭光明 罗先琼 张小庄

叶 宁 谭光明 罗先琼 张小庄*

广东省妇幼保健院 广东 广州 510010

医疗不良事件是指在临床诊疗活动中任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担的事件，其中部分事件可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全［1］。广东省某妇幼保健院把医疗不良事件界定为在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。关于医疗不良事件的研究，最早是哈佛大学公共卫生学院的 Lucian Leape 教授［2］，他在纽约州随机选择了51家医院，对其1984年30192例急诊治疗记录进行了审核，发现其中有1133例(3.7%)有医疗不良事件发生。英国政府于2001年8月成立国家病人安全中心(NPSA)，旨在找出卫生服务体系的漏洞，鼓励医生和其他工作人员报告不良事件，从差错中吸取教训，以保证病人安全，提高医疗质量［3－4］。

医疗不良事件的研究在我国起步较晚，至今尚未建立正式的医疗不良事件报告制度，也没有系统报告的数据。当前，医院管理者逐渐意识到了医疗不良事件报告对提高医疗服务质量的重要性。广东省某妇幼保健院于2007年开始实施医疗不良事件主动报告制度，现结合医院实际做如下分析。

1 构建不良事件主动报告保护机制

医院于2007年开始实施医疗不良事件主动报告工作，工作启动时按照传统的管理方法设计了《不良事件报告表》，内容包括一般项目、事件摘要、已采取的措施、对类似案例的预防性措施、报告人签名、科主任或护士长签名等。报告步骤如下:(1)一般不良事件的报告处理。①不良事件发生后当事人先口头报告主管医护人员或值班人员，及时采取措施，将损害减至最低;②当事人在24小时内填报《不良事件报告表》;③质量监控科在收到报告表后及时调查并与相关部门沟通。(2)严重不良事件的报告处理。①应立即口头报告主管医护人员或值班人员，及时采取措施，将损害减至最低;②主管医护人员立即报告上级医护人员参加抢救或进行其它相关处理，同时报告科主任和护士长;③科主任或护士长接报后立即组织、指挥相关处理工作，同时报告质量监控科、医务科、行政总值班和主管院领导;④重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《不良事件报告表》并提交质量监控科，与诊疗行为有关的需同时报告医务科或护理部。抢救时可先口头报告，但需在24小时内补交《不良事件报告表》。

2008年下半年医院将保护机制引入医疗不良事件主动报告的管理工作中，主要采取的保护性措施有:(1)建立网络直报。在全院配套建立网络直报系统，将原来纸质版的《不良事件报告表》改为电子版，省去科主任或护士长签名等项目，利于报告和保密;(2)质控科直接介入。报告者将不良事件通过网络直接报告质控科后，质控科及时安排工作人员去调查、核实，消除安全隐患，并采取措施保护报告者;(3)保密信息。质控科在收到不良事件后，对发生不良事件的当事人信息进行保密，整改措施对事不对人;(4)减轻处罚。为了鼓励主动报告医疗不良事件，质控科根据事件分级，对于及时纠正、没有造成不良后果的当事人，不但不给予处罚，反而给予一定数额的奖励。

现把广东省某妇幼保健院2008年1～6月与2009年1～6月同期医疗不良事件主动报告的情况做一比较。

2 效果分析

2.1 保护机制引入前后同期不良事件报告的例数比较

2008年1～6月共报告医疗不良事件109例，2009年1～6月共报告医疗不良事件439例。可以看出，2009年同期报告的总例数是2008年的4倍多，增长速度非常快。每月具体报告的例数情况如图1所示。

从图1可见，2009年 1～6月中除6月份以外，其余5个月不良事件报告的例数均是2008年同期不良事件报告例数的4倍以上，说明保护机制的引入极大地促进了医疗不良事件的主动报告。

2.2 保护机制引入前后同期严重不良事件报告的例数比较

医院参照中国医院协会医疗不良事件的分级方法，把不良事件按事件的严重程度分为4个等级:(1)警告事件。非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失;(2)不良事件。在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;(3)未造成后果事件。虽然有发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;(4)隐患事件。由于及时发现错误，未形成不良事件。

我们把警告事件和不良事件归为严重不良事件。医院2008年1～6月共报告严重不良事件14例，2009年1～6月共报告严重不良事件70例。可以看到，2009年同期报告的严重不良事件例数是2008年的5倍，增长的速度很快，这说明保护机制的引入促进了医疗不良事件的主动报告，尤其是严重不良事件，这对于提高医疗服务质量非常有意义。

2.3 保护机制引入前后同期当事人报告的不良事件例数比较

图1 保护机制引入前后同期不良事件报告的例数比较

图2 保护机制引入前后同期当事人报告的不良事件例数比较

将保护机制引入医疗不良事件主动报告管理，医务人员的积极性得到了较大提高，当事人主动报告医疗不良事件的情况也明显改善，医疗不良事件由当事人报告的例数大为增加。2008年1～6月共报告医疗不良事件109例，其中当事人报告的例数是68例，占62.4%;2009年1～6月共报告医疗不良事件439例，其中当事人报告的例数是343例，占78.2%。当事人每月主动报告的例数具体情况如图2所示。

从图2可见，2009年1～6月中除5、6月份以外，其余4个月当事人主动报告的不良事件的例数均是2008年同期当事人主动报告例数的5倍以上，说明保护机制的引入较好地促进了当事人主动报告医疗不良事件的积极性。

2.4 保护机制引入前后同期不良事件报告的类型比较

保护机制的引入使得不良事件的报告例数明显增加，而且一些原本不易被报告的不良事件(如医疗处置事件等)也开始主动报告了。现把2008年1～6月与2009年1～6月同期不良事件报告的类型做一比较。2008年1～6月共报告医疗不良事件109例，其中信息传递失误、人员配合/协调有误、医学技术检查不良事件居前3位;2009年1～6月共报告医疗不良事件439例，其中信息传递失误、药物不良事件、医疗处置不良事件居前3位。从同期比较的结果来看，原本不易被报告的不良事件(如医疗处置事件)主动报告的例数快速上升，且报告的总例数是2008年同期的8倍。不良事件报告的类型具体情况如表1所示。

表1 保护机制引入前后同期不良事件报告的类型比较(例)

从表1可见，同期相比，不良事件主动报告的类型发生了明显的变化，说明保护机制的引入有力地促进了医疗不良事件的主动报告。

2.5 保护机制引入前后同期不良事件报告人员岗位比较

保护机制的引入，调动了广大医务人员的积极性，尤其是医师、医技人员。现把2008年1～6月与2009年1～6月同期不良事件报告的人员岗位做一比较。2008年1～6月共报告医疗不良事件109例，其中护理人员、医技人员、医师、行政人员报告的例数分别是77、13、10、9，各 占 71%、12%、9%、8%;2009年1～6月共报告医疗不良事件439例，其中护理人员、医技人员、医师、行政人员报告的例数分别是 228、105、92、14，各占52%、24%、21%、3%。从比较情况来看，2009年同期医技人员、医师主动报告的例数增加很快且所占比例上升幅度明显。不良事件报告人员岗位比较如表2所示。

从表2可见，同期相比，不良事件主动报告人员岗位发生了较明显的变化，说明保护机制的引入有力的促进了技术方面不良事件的主动报告。

表2 保护机制引入前后同期不良事件报告人员岗位比较(例)

3 讨论与建议

简单地说，机制就是制度加方法或者制度化了的方法。本文强调保护机制着重指保护的制度与方法。广东省某妇幼保健院保护机制的引入较好地保护了报告者的隐私和权利，大大调动了广大医务人员的积极性，医疗不良事件的报告例数、严重不良事件报告的例数、当事人主动报告的例数、不良事件报告的类型及主动报告人员岗位类型等较保护机制引入前都有明显变化。这说明保护机制能促进医疗不良事件的主动报告，为医疗不良事件主动报告的管理提供了新的思路。但是，医疗不良事件主动报告工作才刚刚起步，还有许多工作需要去完善。

3.1 进一步完善医疗不良事件报告的保护机制

3.1.1 完善管理流程 广东省某妇幼保健院在全院配套建立了网络直报系统，将纸版的《不良事件报告表》改为电子版，省去了科主任或护士长签名等项目，较好地调动了全院医务人员的积极性。但在流程的管理上还有待完善，如报告表的内容可以进一步简化，以便节约报告者时间。同时，医院相应的职能部门在收到不良事件的报告后，应尽量避免有其他人员在场的情况下了解情况，以保护好报告者。

3.1.2 完善保护制度 广东省某妇幼保健院把保护机制引入医疗不良事件主动报告中，是一项管理制度上的改革，其借鉴了相关学科的管理理念，但许多方面尚需要完善尤其是保护制度。完善的保护制度是实施医疗不良事件主动报告管理的前提条件。有了保护制度，报告者的利益才能得到有效的保障，才能更充分地调动全院医务人员的积极性，才能更好的把医疗不良事件主动报告工作做好。

3.2 进一步发挥保护机制在医疗不良事件主动报告中的作用

把保护机制引入到医疗不良事件主动报告的管理工作中，虽然取得了一定的成绩，但仍然存在漏报、瞒报的情况，而在主动报告的不良事件中也有相当部分是非当事人报告的。我们只有不断地改善保护机制，保护好报告者的切身利益，充分地调动全院广大医务人员的积极性，才能发挥好保护机制在医疗不良事件主动报告中的作用，真正把医疗不良事件主动报告工作做好，使医院的医疗服务质量再上一个台阶。

［1］哈维超.医疗不良事件内部报告系统建立之初探［J］.中国医院管理，2009，29(9):10－11.

［2］Leape LL，Brennan TA，Laird N，et al.The nature of adverse events in hospitalized patients.Results of the Harvard Medical Practice Study Ⅱ［J］.N Engl J Med，1991(335):377－384.

［3］Bates DW，Coben M，Leape LL，et al.Reducing the frequency of errors in medicine using information technology［J］.J Am Med Inform A Soc，2001(8):398 －399.

［4］Charles V，Graham N，Maria W.Adverse events in British hospitals:preliminary retrospective record review［J］.BMJ，2001(322):517－519.