降低ICU谵妄患者非计划性拔管发生率

◆郑士楠 马晶淼

郑士楠 马晶淼

天津医科大学总医院 天津 300052

1 选题理由

现今医疗体系均强调病人安全［1］。非 计 划 性 拔 管 (Unplanned Extubation，UEX)属于重症监护室的高危险性、高发性事件［2］，一旦发生，可能造成患者损伤、住院天数延长、费用增加等，甚至危及患者生命;同时增加了重新置管率，感染机率大大提高［3］。ICU作为谵妄高发科室，患者一旦发生意识障碍，拔管率会大幅度增加。范河谷等［4］指出，谵妄是引起患者自行拔管的重要因素。天津医科大学总医院外科重症监护室(SICU)主要收治心胸及其它外科系统相关疾病术后患者，此类患者所带管路较多，且大多易发生谵妄，如何降低其非计划性拔管发生率成为亟需解决的课题。

2 小组概况(表1、表2)

表1 小组概况

3 现状调查

据统计，2009年1～9月我科术后住院置管患者共588人，有165人发生 ICU谵妄，发生率为28.1%;共计发生非计划性拔管18例，其中17例为患者谵妄时自行拔管，仅1例为患者呕吐使胃管改变位置致重新置管，护理人员不可控。谵妄患者非计划性拔管发生率为10.30%。进一步分析发现，17例非计划性拔管患者中，需面部固定的导管胃管及十二指肠管拔出率较高，见表3。

表3 17例谵妄患者置管分布

4 目标设定与可行性分析

有研究显示，UEX发生率依次为 MICU9.5%、ICU4.2%、SICU 2.6%［5］。这表明我院 ICU 谵妄患者UEX发生率仍有较大降低空间。为此，经过小组讨论，结合科室实际，将活动目标设定为:将ICU谵妄患者UEX发生率降低到9%以下，以更好地确保患者安全，见图1。

首先，小组成员均为本科学历、护师以上职称，有着丰富的临床工作经验;其次，谵妄患者UEX发生率高的影响因素多是可控的，如护理人员经验不足、缺乏培训等。鉴于此，我们认为，在领导的大力支持及全组成员的共同努力下，活动目标是可以实现的。

图1 活动前与活动目标比较

5 原因分析(图2)

图2 ICU谵妄患者UEX发生率高的原因

6 要因确认(表4)

表4 要因确认

7 对策制定(表5)

表5 对策表

8 实施

实施一:加强培训

(1)通过查阅文献、借鉴同行经验、邀请专家授课等，加强对护士的培训，增加其ICU护理相关知识，提升其素养。培训内容包括:用风险分层工具确定患者风险程度(见图3)［5］，识别高危患者，及时采取确实有效的固定及约束方法;根据不同病种建立管路分级(见表6)，识别高危管路，严防管路脱落;改变双手约束的单约束模式，必要时采取两种或两种以上的约束器具(如约束手套、约束带、约束大单等)，加强高危患者的约束，并针对不同高危管路采取不同约束方法等。

(2)成立安全小组，每月召开安全讨论会，针对发生的UEX事件进行讨论，找出原因，总结经验，提出改进建议，并定期考核。

实施二:减少噪音

(1)将各类机器报警声调至最小。夜间护士可根据仪器上的灯光闪烁识别报警;抢救时使用屏风遮盖，以避免对其他病人的干扰，从而提高患者睡眠质量。

(2)护士在工作中做到“四轻”，即“操作轻、走路轻、说话轻、关门轻”。

9 效果验证

图3 ICU患者故意拔管风险评估分割评分(界限)图

表6 管路分级

据统计，2010年SICU住院置管患者共609人，有151名患者发生谵妄，发生率为24.8%;共计发生13起UEX事件(见表7)，均为谵妄患者在意识不清时拔管，谵妄患者UEX发生率为8.61%，达到了活动目标，见图4。

表7 活动后13例谵妄患者UEX管路分布

图4 ICU谵妄患者UEX发生率活动前后比较

10 巩固措施

在对2010年发生的13起UEX事件分析中发现，高危管路分布在面部的胃管及十二指肠管患者，在术后拔除气管插管后清醒状态下仍出现了较高的拔管率。为此，护理人员进行了情景实验，以寻求进一步改进措施。通过情景实验发现，在采取有效约束的同时，对于部分肢体活动灵活、有暴力拔管倾向的患者的双手仍有可能触摸到面部导管。因此，对此类患者采取约束时注重保持其双手特定的伸展度，这样即使患者双手可触摸到导管，但也因不能握拳而无法拔除导管。在活动的巩固阶段，大力推广了加强型约束手套。约束手套又称手袜套，将其套在患者的腕部或踝部，约束带绕腕关节或踝关节并打死结，松紧以容入2指为宜，将布带固定在床栏以下［6］，以进一步降低 ICU谵妄患者UEX发生率。

11 小结

活动证明，充分认识UEX风险因素，对UEX事件进行全面系统分析，并积极采取预见性的医疗护理措施，是保证患者置管安全、降低UEX发生率的有效手段［7］。

［1］罗 旭，吴 昊，陈 虹，等.基于系统安全理论的医疗安全管理体系的实践与体会［J］.中国卫生质量管理，2010，17(4):32 －34.

［2］管咏梅，楼建华.重症患儿非计划性拔管事件分析［J］.护理研究，2011，25(2):548.

［3］沈 黎.气管插管病人非计划拔管的研究进展［J］.中华护理杂志，2006，41(1):70.

［4］范河谷，关月娥，许智红.ICU老年患者夜间非计划拔管原因分析与对策［J］.南方护理学报，2002，9(6):34 －36，481.

［5］Moons P，Sels K，De Becker W，et al.Development of a risk tool for deliberate self－extubation in intensive care patients［J］.Intensive care medicine，2004(30):1348 －1353.

［6］简 清.手袜套约束带的制作与应用［J］.右江民族医学院学报，2009，77(2):280.

［7］陈爱萍，蔡 虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42(10):937.