缺血性脑卒中单病种质量管理关键指标敏感度分析

◆杨红荣 马 磊 江一峰 祝延红

杨红荣 马 磊 江一峰 祝延红*

上海交通大学附属第一人民医院 上海 200080

缺血性脑卒中(Cerebral Ischemic Stroke，CIS)，又称脑梗死(Cerebral Infarction，CI)，约占全部卒中病例的85%。我国每年约有200万CIS新发病例，死亡约120万，存活患者中2/3留有不同程度的残疾［1］。为控制 CIS高发病率、高死亡率、高复发率，改善患者健康状况和生活质量，2007年，卫生部借鉴美国医院质量激励示范工程和加拿大卒中服务标准体系，开展了 CIS单病种质量管理［2－3］。上海市卫生系统自2008年8月开始全面强制推行CIS单病种质量管理。本研究通过回顾性调查上海市某三级综合性医院实施CIS单病种质量管理情况，对关键指标进行了敏感度分析，以指导单病种质量管理的实施。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

收集上海市某三级综合性医院(A院)2007年8月1日～2010年7月31日入院治疗的新发CIS患者，按照以下纳入及排除标准入选718例。

1.1.1 纳入标准 (1)CIS判断依据:1995年全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准;(2)选取2周内新发 CIS病例;(3)患者年龄大于18周岁。

1.1.2 排除标准 (1)无神经功能缺损患者，即NIHSS(National Institute of Health Stroke Scale)评分为0分;(2)由外院诊疗后转入本院;(3)参与临床药物或器械试验;(4)门诊反复治疗无效;(5)30日内重复入院;(6)伴有ICD代码I69.3后遗症;(7)干保病人。

1.2 单病种质量管理方法

CIS单病种质量管理质量指标按诊疗过程分为3个部分［1］:(1)院前急诊救治部分:就诊45分钟内CT /MRI检查、组织纤溶酶原激活剂(rt－PA)或尿激酶应用评估等;(2)住院治疗部分:房颤患者抗凝治疗、入院48小时内阿司匹林或氯吡格雷治疗、血脂水平以及血脂异常他汀类治疗、吞咽困难评估、住院24小时内血管功能评价、健康教育等;(3)出院随访部分:出院后阿司匹林或氯吡格雷使用情况等。

基于循证医学，结合我国医疗机构实际情况，将以下7项指标作为CIS单病种质量管理关键指标［4］:就 诊 45 分 钟 内 CT /MRI检查、房颤患者抗凝治疗、入院48小时内抗血小板治疗、血脂评估、血脂异常他汀类治疗、吞咽困难评估、住院24小时内血管功能评价等。

1.3 调查与统计方法

采用回顾性调查方法，运用SPSS 13.0软件对数据进行统计处理。符合正态分布的计量资料比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料比较采用秩和检验，计数资料比较采用X2检验。采用 Bootstrap法，对关键指标进行单因素敏感度分析。

2 结果与分析

2.1 CIS单病种质量管理实施前后关键指标执行情况

A院自2008年8月1日开始实施CIS单病种质量管理，经过2年推进，过程质量指标执行率均有显著提升。就诊45分钟内CT /MRI检查、血脂评估这2项指标始终保持较高执行率;房颤患者抗凝治疗、入院48小时内抗血小板治疗、血脂异常他汀类治疗、吞咽困难评估4项指标在实施第1年得以显著提高，之后稳步发展;住院24小时内血管功能评价以及关键指标呈逐年上升趋势，见表1。值得注意的是，虽然关键指标在单病种质量管理实施后均呈上升趋势，但部分指标仍有提升空间。

2.2 关键指标敏感度分析

取7项指标全部执行的患者为对照组，仅被检验指标未执行而其它指标均执行的患者为检验组，比较两组的诊疗有效率、住院费用、住院天数。并采用Bootstrap法对两组分别重新抽样1000次，比较两组的费用效果比。

就诊45分钟内CT /MRI检查、房颤患者抗凝治疗、入院48小时内抗血小板治疗、血脂评估、吞咽困难评估5个检验组的样本量分别为 3、7、21、3、7，均小于30，说明这5项指标具有较高的执行率，提升空间有限，进行敏感度分析意义不大。

对住院24小时内血管功能评价、血脂异常他汀类治疗2个指标进行敏感度分析。首先对各指标对照组和检验组的基线资料进行比较，发现两组的人口学特征、费用支付方式、入院方式、伴发疾病以及发病初始疾病严重程度等的差别均无统计学意义，可以认为两组均衡可比。

表1 CIS单病种质量管理实施前后关键指标执行情况比较

表2 住院24小时内血管功能评价敏感度分析

表3 血脂异常他汀类治疗敏感度分析

如表2所示，住院24小时内血管功能评价检验组的诊疗有效率、住院费用与对照组相比无差异;但其住院天数为17天，高于对照组的16天;且费用效果比 为 199.2，高 于 对 照 组 的178.3。提示住院 24小时内血管功能评价可在保证诊疗效果的同时，降低 CIS患者的住院天数和费用效果比，对CIS诊疗具有敏感性。

如表3所示，血脂异常他汀类治疗检验组的诊疗有效率、住院费用、住院天数与对照组相比无差异;但其费用效果比为201.6，显著高于对照组的178.3。提示血脂异常他汀类治疗可在保持诊疗效果的同时，降低CIS患者的费用效果比，对CIS费用效果比具有敏感性。

3 讨论

3.1 CIS单病种质量管理的实施应从关键指标入手

本研究发现，单病种质量管理的实施可显著改善CIS诊疗过程指标执行情况，但临床上最基本、最常用、简单易行的内容仍达不到最佳状态，存在缺陷，有待改进。其中，血脂异常他汀类治疗、住院24小时内血管功能评价这2项指标的执行率尚有提升空间，且其对 CIS患者的费用效果具有敏感性，其中血脂异常他汀类治疗敏感度较高。可见，提高单病种质量管理实施效果的关键是保证关键指标的实施。在卫生资源有限的情况下，血脂异常他汀类治疗对CIS患者费用效果影响最大，可考虑优先推进。

3.2 CIS单病种质量管理应融入中医诊疗特色

血脂异常他汀类治疗在单病种质量管理实施2年后，其执行率仅为58.5%，且对单病种质量管理费用效果比较敏感。影响该指标的主要因素是少数病人大剂量服用他汀类药物，且存在采用银杏叶片、复方丹参等中成药替代他汀类药物的现象。但许多中医药的作用目前尚不明确［5］，这在实施单病种质量管理中不可避免。

中医药为我国传统医疗，经卫生部审核通过用于治疗急性缺血性脑卒中的中药制剂达近百种［6］。近年来的相关研究提示，中医药具有改善血液循环、拮抗再灌注后损失、抗凋亡及其它神经保护等作用［7－9］。中医药在治疗缺血性脑卒中急性期和恢复期均能取得较好疗效，且毒副反应小，显示了中医药治疗CIS的优势和良好的发展前景［10］。明确中医对 CIS患者的诊疗效果，规范中医诊疗标准，积极探索中医特色医疗，是单病种质量管理需要解决的问题。

3.3 CIS单病种质量管理需社会、医院、患者多方支持

住院24小时内血管功能评价指标是影响单病种质量管理的关键因素，在实施第2年其执行率上升至77.9%，但仍有上升空间。其执行需要社会、医院、患者的多方支持。医院要提供软硬件保障，硬件方面，需配备单病种诊疗所需仪器设备;软件方面，需改造急诊流程，建立绿色通道，完善激励机制，激发科室人员实施单病种质量管理的积极性，从而提高核心医疗质量。同时，任何单病种质量管理关键指标的实施，还需来自社会和患者的支持与配合，如社会医保、患者依从性等。

［1］中国医院协会.单病种质量管理手册(1.0版)［M］.北京:科学技术文化文献出版社，2008.120 －157.

［2］The Ministry of Health Cardiovascular Disease Prevention Research Center.2005 Report on Cardiovascular Disease in China［R］.Beijing:Encyclopedia ofChina Publishing House，2006.

［3］J.H.Lichtman，S.B.Jones，Y.Wang，et al.MDOutcomes after ischemic stroke for hospitals with and without Joint Commission－ certified primary stroke centers［J］.Neurology，2011(76):1976 －1982.

［4］Kenneth A，LaBresh，MD，Mathew J，et al.Hospital Treatment of Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack U-sing the"Get With The Guidelines"Program［J］.Arch Intern Med，2008，168(4):411 －417.

［5］Mary G，Xin Tong，Henraya McGruder，et al.Paul Coverdell National Acute Stroke Registry Surveillance Four States 2005～2007［J］.Morbidity and Mortality Weekly Report，2009(58):1－23.

［6］李焰生.如何评价中医药治疗急性缺血性脑卒中［J］.神经病学与神经康复学杂志，2009，6(3):165 －168.

［7］Kim H.Neuroprotective herbs for stroke therapy in traditional eastern medicine［J］.Neurol Res，2005(27):287 －301.

［8］Gong X，Sucher NJ.Stroke therapy in traditional Chinese medicine(TCM):prospects for drug discovery and development［J］.Phytomedicine，2002(9):478 －484.

［9］Wang NL，Liou Y L，Lin MT，et al.Chinese herbal medicine，Shengmai San，is effective for improving circulatory shock and oxidative damage in the brain during heatstoke［J］.Journal of Pharmacological Sciences，2005(97):253－265.

［10］郭 琳，周才秀，刘 骏.中医药治疗缺血性脑卒中研究进展［J］.中国中医药现代远程教育，2009，7(12):307 －308.