降低临床用血计划差异率

◆谢 芸 曾艺鹏 包福祥 陆燕春 张美芳 黄建明 杨加友

谢 芸 曾艺鹏 包福祥 陆燕春 张美芳 黄建明 杨加友

上海市浦东新区南汇中心医院 上海 201300

1 选题理由

近年来，血库储备用血不能满足临床需求的现象趋于普遍，血液供应紧张现象频现［1］。为抑制临床用血量过快增涨，上海市血液管理办公室对各医疗机构提出了用血计划。合理、节约用血是确保输血安全的重要措施。世界卫生组织将合理用血定义为:输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况且不能用其它方法有效预防和治疗的疾病［2］。世界卫生组织《血液安全和临床输血策略(2000～2003)》指出:提高临床输血水平，避免不必要的血液输注，是保证血液输注安全的重要措施［3］。为积极响应上级要求，缓解血液供需矛盾，上海市浦东新区南汇中心医院提出了“临床用血计划差异率”概念，即临床用血计划差异率=(实际用血量－计划用血量)/计划用血量×100%，正数表示超支差额率，负数表示节约差额率。同时，于2011年1月成立临床输血质量管理小组，并以“降低临床用血计划差异率”为主题，开展了 QC小组活动。

2 小组概况(表1、表2)

表1 小组概况

表2 小组成员

3 现状调查

统计表明，2009年、2010年上海市血液管理办公室为我院制定的供血计划分别为4300单位、4365单位，但医院临床用血分别为5390单位、6339单位，计划差异率分别为 25.35% 、45.22% ，与上海市血液管理办公室的要求(用血量应在市血管办制定的计划范围内，即临床用血计划差异率≤0)相差甚远，亟需改进。

4 目标设定与可行性分析

结合医院实际用血需求，依据上海市血液管理办公室要求，将活动目标设定为:2011年医院临床用血计划差异率≤0。见图1。

图1 2009年、2010年临床用血计划差异率与活动目标比较

理由如下:有文献报道称，临床不合理用血情况非常严重，平均水平超过30%［1］;Sanguis 等［4］的调研结果显示，红细胞输注剂量取决于开具输血医嘱的医生，与患者病情无关，提示存在较普遍的不合理输血现象;1993～2000年伦敦和剑桥地区针对FFP(Fresh Frozen Plasma，新鲜冰冻血浆)的合理使用进行了审核，结果表明，34%的FFP应用超出了指南规定范围［5］。2011年上海市血液管理办公室为我院制定的供血计划为5060单位，较2010年增长15.92%，若医院2011年实际用血量为2010年的70% ～80%，即减少不合理用血量30% ～20%，则可达活动目标。

5 原因分析(图2)

图2 医院临床用血计划差异大的原因

6 要因确认(表3)

表3 要因确认

7 制定对策(表4)

表4 对策表

8 实施

实施一:制定临床用血计划

制定2011年各科室临床用血年计划及月计划;实行用血计划精细化管理，将医院全年用血计划的97%分解到临床用血科室，并分解到月，剩下的3%作为急诊用血;血库按计划发血，QC小组每月将每个科室的实际及计划用血量、计划差异值在院办公网公示，并将书面资料反馈给临床科室。

实施二:建立完善的考核机制并严格执行

(1)制定季度考核表。小组制定临床用血季度考核表，将规范书写输血病程录、输血知情同意书、履行输血前告知、合理进行输血前检查、规范临床用血手续等纳入科室季度考核。

(2)定期检查临床用血。小组成员每月抽查输血病历，检查项目为输血病程录(输血指征分析、输血品种、剂量、输血起止时间、输血反应观察及输血效果评价等)、输血治疗知情同意书、输血前传染病指标化验单等，检查内容为输血指征是否掌握严格、输血风险有无告知、传染病化验是否在输血前检查等。血库做好审证用血的监督管理，每月统计每个科室的审证及主治医师审签率情况。充分发挥每个部门的职能，进一步健全与规范内部用血程序。

(3)定期通报临床用血检查结果。每月上旬通过书面反馈及OA网公示，将上月检查情况反馈给临床科室。

(4)定期考核。每季度的第一个月上旬将上一季度的检查情况纳入科室季度考核，将输血是否合理、规范作为考核重点，考核与季度奖金挂钩。

实施三:对医务人员进行培训

利用院周会、专家讲座、OA网上培训、光盘培训等进行全员培训，专家现场答疑。医务科人员逐一到科室，与科主任、临床医生就科学、合理、节约用血的意义及输血风险意识、临床用血形势等，进行面对面交流，培养临床医师合理、节约用血意识。同时，加强对新职工、进修医师的岗前培训，培训次数由2次/年增加到6次/年，具体培训项目见表5。

表5 QC小组活动培训项目

表6 2009年、2010年、2011年医院用血情况

实施四:对患者及家属进行宣教

临床医护人员于2011年2～9月在门急诊大厅、血库、手术室等主动开展医疗输血科普知识和输血风险宣传，共发放用血宣传资料200多份，张贴临床输血相关法规、知识宣传画3处，积极动员患者家属、亲友互助献血，提高患者输血风险认知能力，避免要求输血以补充营养等不合理行为。

实施五:指定专人管理临床输血

小组指定医务科专人(为主治医师)负责制定临床输血相关制度，每月抽查输血病历，通过协调、沟通、反馈，解决临床科室、血库、护理部、检验科、信息科等在临床输血方面遇到的问题。

实施六:与临床医务人员进行沟通

(1)通过OA网及电话短信方式，向临床用血科室及时发布临床供血预告预警信息9次，培养临床医师珍惜血液资源意识，并督促其向患者及家属进行互助献血宣教，合理安排血液资源应用，将有限的血液资源优先保证急诊(抢救)需要。

(2)在住院医生工作站增加《输血知情同意书》电子模板，患者的一般信息自动生成。在输入模板上友情提示“严格掌握输血指征”，时刻提醒医师科学、合理、节约用血。

(3)小组成员增加下科室频次和时间，深入临床，与主管医生有效、及时沟通，督促合理、节约用血，杜绝安慰血、营养血、人情血，使查到有缺陷的病历书写医生组均能收到书面反馈和电话反馈，以及时改进。

(4)血库合理收发血液，对手术大量备血和大量用血科室进行了解，超过2000ml用血需医务科审批，杜绝血液浪费，把好输血申请关和发血关。

(5)对连续2次以上不合理输血或有严重输血缺陷(输血前未告知、输血前9项传染性指标未检测等)的临床科室，由医务科科长亲自与科主任或临床治疗组组长进行诫勉谈话。

9 效果验证

经过2011年的改进，医院临床用血计划差异率明显降低，见表6。由表6可知，此次活动完满达成活动目标，见图3。

图3 2009年、2010年、2011年临床用血计划差异率与活动目标比较

10 巩固措施

巩固已取得成效，把年初制定临床用血年及月计划、每月向科室反馈临床输血检查情况、检查结果等纳入科室季度考核，并写入医院临床用血管理制度;管理部门与临床科室多渠道沟通;完善培训机制，加强医务人员临床输血教育等作为常态工作，使临床用血计划差异率持续达市血液管理办公室要求，缓解血液供需矛盾，满足临床供血需求，更好地确保输血安全。

11 总结及下一步计划

首先，通过本次活动，增强了各部门人员质量意识和临床用血管理意识，提升了临床用血管理水平，不仅降低了临床用血计划差异率，其它血制品(血浆、血小板)用量亦相应下降。

其次，在活动中发现，患者家属互助献血意识不够。下一步准备积极开展互助献血工作，多渠道大力宣传互助献血政策和相关规定，鼓励和动员用血者家庭成员参加互助献血。同时，将各临床科室互助献血情况纳入临床用血管理考核，互助献血数量作为在血液供应紧张情况下优先供血的参考条件。

再次，我院血库隶属于检验科，未配备临床医师，无法履行输血科职责，在输血管理工作中难以胜任指导职能及开展新业务［6］。虽然临床输血管理及考核由小组指定的医务科专人负责，但由于工作地点不在血库，无法在临床科室申请输血时第一时间介入，不能立即和临床科室就输血指征是否合理及时沟通;且由于不是专职，无法做到每份输血病历都进行检查，存在不合理用血未被查到的可能;还由于临床输血医学是与多门基础医学相关联的交叉边缘学科，涉及面广［7］，医务科人员不精通此专业，无法开展新业务，故成立输血科迫在眉睫。

［1］朱国标.加强临床用血管理势在必行［J］.西南国防医药，2010，20(12):1363－1364.

［2］世界卫生组织，编.高 峰，主译.临床用血［M］.北京:人民卫生出版社，2002.10.

［3］WHO.Blood safety and clinicaltechnology strategy 2000～2003［M］.Geneva:WHO，2001.2 －3.

［4］The Sanguis Study Group.Use of blood products for elective surgery in 43 European hospital［J］.Transfus Med，1994，4(4):247－249.

［5］Eagleton H.Binjamin S，Murphy MF.Audits of appropriate use of FFP［J］.Bloods Matters，2000(4):5 －8.

［6］韦善求，万永富.二级医院输血科安全输血的影响分析及对策［J］.中国卫生质量管理，2008，15(4):55 －56.

［7］韦桂兰.基层医院输血科(血库)管理的难点与对策［J］.临床和实验医学杂志，2007，6(2):161.