氯胺酮联合利多卡因预防儿童异丙酚注射痛

孙 丹，赵广翊，陈培红，董云霞，陈 亮，孟凌新

异丙酚广泛应用于镇静及麻醉，虽然与其他全麻药相比独具优势，但用于成人可引起28%～90%的注射痛［1］。儿童血管细小，疼痛发生率高，有报道可达85%［2］。注射痛引起焦虑恐惧，进而使交感系统兴奋，血压升高、心率加快，影响了诱导期及苏醒期的平稳性，因此限制了丙泊酚在儿童中的应用。

临床上有多种方法来减轻异丙酚注射痛，包括物理方法和药物方法［3］。药物方法中利多卡因临床应用最广泛，但镇痛尚不完全。

氯胺酮具有镇痛和局麻特性，通过激活交感神经提升血压的稳定性。已有研究证实，氯胺酮预注射可降低成人异丙酚注射痛［4］。据报道，儿童使用0.5 mg/kg氯胺酮预注射可使疼痛发生率下降29%［5］，通常静注0.5～2 mg/kg是氯胺酮的诱导剂量，0.5 mg/kg即可使半数患者神志消失，进而影响患者对疼痛的表达。本研究旨在评价联合应用亚麻醉剂量的氯胺酮和利多卡因减轻异丙酚注射痛的有效性及安全性。

1 临床资料

1.1 病例选择 实验对象为150例3～10岁ASAⅠ或Ⅱ级择期于全麻下行外科手术的患儿。无药物过敏史，无发热和呼吸道感染症状，24 h内未使用任何镇静或镇痛药物。既往有心肺疾患或颅内高压病史者，入室后哭闹经安慰无效者剔除本实验。我院伦理委员会审查并通过本实验，同时获得所有患者家属的口头知情同意。

1.2 分组 150例患儿按随机数字表法随机分成3组，即L组、K组和KL组，每组50例。

1.3 实验方法 各组药物均在实验前10 min的室温下配制完成。评分的麻醉师不清楚实验药构成。混有利多卡因的异丙酚在外观及容量上与异丙酚无异。氯胺酮在外观及容量上与3 mL盐水无差别。所有患儿术前30 min肌注0.01 mg/kg阿托品，穿刺手背静脉作为输液通路。入室后常规监测心电图、血氧饱和度、心率和无创血压。

麻醉诱导:三组患儿均于5 s内推注Ⅰ号药液(3 mL)，15 s后用静脉注射泵以0.5 mL/s的速度泵入Ⅱ号药液直至患儿入睡，睫毛反射消失，见表1。芬太尼2 μg/kg、阿司可林1.5 mg/kg行气管插管或插单管喉罩，根据手术需要给予适量维库溴胺，术中吸入 1.5%～2.5%七氟醚，加 1∶1 N2O∶O2维持麻醉。

表1 三组药液配制方法

1.4 观察指标 ①三组无痛+轻度疼痛例数比较;三组中重度疼痛例数比较;三组异丙酚注射痛总体发生率的比较。注射痛评分采用VRS口述描绘评分法。0分=无痛;1分=轻度疼痛;2分=中度疼痛;3分=重度疼痛，见表2。②异丙酚诱导用量，意识消失时间。③不良反应的发生情况，如呕吐、喉痉挛、苏醒期躁动、苏醒延迟(停药后30 min患儿仍不能睁眼、对痛觉刺激无明显反应)、注射部位水肿皮疹。

表2 注射痛评分标准

1.5 统计学分析 采用SPSS 13.0软件。计量资料以表示，患儿年龄、体重、异丙酚诱导用量、意识消失时间的比较用Bonferroni检验。疼痛发生率、患儿性别及并发症用χ2检验处理。各组疼痛发生率的比较采用行×列表资料的检验，组间比较采用χ2分割法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患儿一般资料比较 两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.2 三组疼痛情况比较 KL组无痛+轻度疼痛例数明显多于L组、K组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见图1。KL组中重度疼痛例数明显少于L组、K组，差异有统计学意义(P＜0.01)，见图2。利用分割法两两比较，KL组疼痛发生率显著低于K组与L组;KL组与L组比较，P＜0.01;KL组与K组比较，P＜0.01。K组与L组比较，差异无统计学意义。见图3。

表3 两组患儿一般资料比较()

表3 两组患儿一般资料比较()

组别 年龄(岁) 性别(女/男) 体重(kg)L组(n=50)5.16±2.833 11/39 19.07±7.116 K组(n=50) 5.20±1.96 16/34 19.43±6.638 KL组(n=50)5.30±2.96 14/35 19.68±7.955

图1 三组无痛和轻度疼痛发生例数比较

图2 三组中重度疼痛发生例数比较

图3 各组异丙酚注射痛总体发生率

2.3 各组间异丙酚诱导用量及意识消失时间比较 差异无统计学意义。见表4。

表4 异丙酚诱导用量和意识消失时间比较()

表4 异丙酚诱导用量和意识消失时间比较()

组别 异丙酚诱导用量(mg/kg) 意识消失时间(s)2.43±0.450 42±11 K组(n=50) 2.31±0.382 38±15 KL组(n=50)L组(n=50)2.18±0.426 38±14

2.4 三组并发症比较 各组呕吐、喉痉挛、苏醒期躁动、苏醒延迟及局部水肿或皮疹的发生率差异无统计学意义，见表5。

表5 三组并发症比较(%)

3 讨论

异丙酚引起的注射痛多在注射时即刻发生，持续时间短，为非慢性疼痛，会使患者产生恐惧、烦躁心理，影响麻醉诱导的平稳性和安全性，并给患者留下痛苦回忆，直接影响麻醉的安全与质量。

异丙酚致注射痛的具体机制尚不清楚，可能是异丙酚间接作用于血管内皮，激活激肽系统，释放组胺产生静脉扩张和高渗透性，由此增加异丙酚水相与游离神经末梢的接触，产生注射痛［6-7］。

应用利多卡因是减轻疼痛的经典方法。在不使用止血带的情况下，利多卡因与异丙酚混合后给予比利多卡因预注射更有效［8］。因此，笔者选择利多卡因与异丙酚混合作为对照组，并在使用前即刻配置。

氯胺酮能激活血管内皮NMDA受体，静脉注射时具局麻特性［9-11］。然而氯胺酮与异丙酚混合后不能有效阻止注射痛的发生［12］。这与氯胺酮的物理特性有关，氯胺酮溶液的pH值不能改变异丙酚的水相浓度，而异丙酚的水相浓度是决定疼痛的关键因素。有研究证实，0.5 mg/kg氯胺酮预注射可减少儿童异丙酚注射痛的发生，疼痛发生率从37%下降到8%。Iwata等［13］尝试了1 mg/kg氯胺酮，结果无疼痛发生。本研究选择亚麻醉剂量的氯胺酮0.4 mg/kg作为另一对照组。本实验中，联合给药组疼痛发生率减小到8%，而对照组为28%～32%(分别为K组及L组)。结果显示，通过联合使用氯胺酮与利多卡因，可以更好地控制疼痛，提示氯胺酮可加强利多卡因的局麻特性。

本研究发现，0.4 mg/kg氯胺酮不延长苏醒时间，同时对异丙酚诱导用量无影响，因而保证了麻醉诱导的平稳。各组苏醒期躁动发生率较高，但组间差异无统计学意义。小儿苏醒期躁动可能与术前焦虑恐惧、诱导不平稳、麻醉维持应用七氟烷或地氟烷、低氧血症、导尿管刺激等因素有关。术前疼痛也可引起苏醒期躁动。本实验各组躁动发生率差异无统计学意义，说明躁动与氯胺酮无直接关系，可能与术中使用的麻醉维持药物有关。

Tomatir［14］报道，诱导前静脉注射 0.5 mg/kg氯胺酮，以异丙酚维持麻醉可保持血流动力学稳定，不改变苏醒时间及质量，与本实验结果一致。通常使用氯胺酮时，会考虑其不良反应，如呕吐和喉痉挛。经观察，使用亚麻醉剂量的氯胺酮(0.4 mg/kg)，并未增加以上不良反应的发生率。且局部注射氯胺酮、利多卡因与异丙酚的混合物不引起局部水肿或皮疹发生，安全有效。

因此，0.4 mg/kg氯胺酮与0.1%利多卡因联合使用可显著降低儿童异丙酚注射痛，并完全消除重度疼痛。且不良事件发生率低，诱导平稳，是预防儿童异丙酚注射痛的理想选择。

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