《伤寒杂病论》柴胡药对配伍作用探析及临床运用举隅

张影 罗银星 王宪龄

[摘要] 医圣张仲景所著《伤寒杂病论》为中医经典著作，被奉为“方书之祖”。该书所载方剂组方严谨，主次分明，变化巧妙，疗效确切，千百年来一直沿用于临床。本研究通过对仲景常用柴胡药对的整理与分析以及病案举隅，使对柴胡药对的配伍功用有更加明晰的认识。

[关键词] 伤寒杂病论；柴胡；药对；应用

[中图分类号] R242???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）15-83-03

An exploration of compatible effects and clinical application on drug pair of bupleurum in Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases

ZHANG?Ying1??LUO?Yinxing1??WANG?Xianling2

1.The Affiliated Hospital of Henan Academy of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450004,China;2.Henan University of Traditional Chinese Medicine, Zhengzhou 450046,China

[Abstract] Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases by ZHANG Zhongjing is a traditional classic theoretic works, which are the ancestor of Chinese prescription books.Herbal prescription composing principles of Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases is rigorous and priorities straight.Changes of it is ingenious. The curative effect of it is stable.It is always used in clinical, for thousands of years. Compatible effects on drug pair of bupleurum are clearer through the arrangement and analysis of the drug pair of bupleurum used always by Zhongjing and exemplification of medical records.

[Key words] Treatise on Febrile and Miscellaneous Diseases; Bupleurum; Drug pair; Application

《伤寒杂病论》是我国一部临床医学巨著，以用药精专、组方严谨、疗效卓著，被誉为“经方之祖”，奠定了后世医方的基础。据统计，书中用柴胡者计有9方，方名有柴胡者6方，无柴胡者3方[1]。张仲景在该书中极其重视药物的相互配伍，首创了柴胡与黄芩、芍药与甘草、黄芩与芍药等著名药对，对后世方剂的发展影响很大。药对作为中医临床用药的最基本形式，有着丰富的内涵，广泛应用于临床。笔者试就《伤寒论》中柴胡常用药对的配伍作用加以探析，以便对柴胡药对的配伍功用有更加清晰深刻的认识。

1?《伤寒杂病论》中柴胡常用药对的配伍应用

1.1?柴胡与黄芩

柴胡与黄芩是《伤寒论》最具代表意义的基本配伍，在柴胡剂中居主导地位，是构成和解之剂的重要部分，为枢转少阳邪热的主要药物[2]。书中柴胡类方包括小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡桂枝汤、柴胡桂枝干姜汤等6方，均有柴胡黄芩药对。《金匮要略》中也有两者配伍6方。后世加减化裁应用柴胡类方者不计其数，然柴胡与黄芩作为和解少阳的基本药对多予保留，备受推崇。《本草汇言》曰“清肌退热，柴胡最佳，然无黄芩不能凉肌达表”，以柴胡疏散半表半里之邪，使邪从外解；黄芩清泄半表半里之热，使邪从内泻。两药合用，疏透和解，清散降泄，相辅相成，调肝胆枢机[3]，使少

阳之邪内外分消。发挥整体调节，肝胃同治作用[4]，其应用如下。

1.1.1?发热症?《伤寒杂病论》论及发热包括了少阳发热和疟病发热。其中柴胡类方论发热症状者有14条，6首柴胡类方中5首均有发热，柴胡加龙骨牡蛎汤原文虽未谈到发热，而从“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者”推知，发热可能见于误下之前。其伴有烦惊、谵语者，亦当属胆火内郁，上扰心神所致。表明该方与其他5方均属木郁化火。临床但凡发热性疾病，病及少阳，证属胆火内郁，枢机不利者，均可用柴胡黄芩药对治之。观《伤寒杂病论》，该药对亦用于疟病发热。如鳖甲煎丸治疟病既久而成疟母；柴胡桂枝干姜汤“治疟寒多微有热，或但寒不热”；柴胡去半夏加栝蒌根汤“治疟病发渴者，亦治劳疟”。三方均可治疗疟病，同有柴胡黄芩药对，可见是为治疗疟病寒热而设。

1.1.2?痞满症?胸胁痞满乃柴胡类方的共同症状。如小柴胡汤证“胸胁苦满”；大柴胡汤证“心中痞硬”；柴胡桂枝汤证“心下支结”等。以上症状多因邪犯少阳，枢机不利。以柴胡疏散少阳之邪，调畅气机；黄芩清少阳之热，泄胆经郁火，两者合用，使经脉条顺，肝胃调和，胸胁苦满可除。

1.2?柴胡与桂枝

桂枝在《伤寒论》中使用频次颇高，共有41方，柴胡与桂枝配伍有3方，若计小柴胡汤与四逆散加减方共5个。《金匮要略》用桂枝56方，两药合用者4方。除柴胡桂枝汤、柴胡桂姜汤重复外，还有薯蓣丸及鳖甲煎丸。

1.2.1?太阳少阳证?柴胡桂枝药对治外感热病涉及太、少两证者为最佳配伍，以柴胡桂枝汤为代表。柯韵伯言：“表证微，故取桂枝之半；内证微，故取柴胡之半”。就小柴胡汤证“不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两”而言，是病证偏在少阳，并兼太阳之微邪未罢，故用桂枝兼治太阳证。

1.2.2?少阳兼证?《伤寒论》第147条有往来寒热，胸胁满，心烦，胸胁微结，小便不利，渴而不呕，为少阳兼水饮证。方用桂枝合柴胡非解太阳之表，而是协同柴胡伍干姜温化水饮；第107条胸满、心烦、谵语、惊惕，是少阳兼烦惊证，其邪在少阳，表里同病，虚实并见。方用柴胡桂枝药对配茯苓、半夏以通阳化气，化痰行饮。盖少阳之邪得解，痰饮得化，则烦惊等症俱除。表明柴胡桂枝药对配伍应用于不同的方剂中作用各异。

1.2.3?其他?《金匮·疟病》篇鳖甲煎丸用柴胡与桂枝亦治疟病，其效在于解未尽之邪，疏肝通络并配活血药以软坚散结；附篇中柴胡桂枝干姜汤“治疟寒多，有微热，或但热不寒”，与柴胡桂枝汤之药味相同而剂量不同，此非双解太少之邪，旨在治疟。

1.3?柴胡与枳实

《伤寒论》有枳实者7方，柴胡配枳实在该书见四逆散和大柴胡汤，《金匮要略》则仅存大柴胡汤中。

1.3.1?气郁证?四逆散以柴胡疏利气机，合枳实辛开散结，二者配伍疏肝理气，通阳达郁，是治疗气郁证的经典方剂。仲景用此药对治疗外邪所致之阳郁证，“或腹中痛，或泄利下重”之肝脾不调，气机郁滞证，于疏肝解郁之中，破气行滞，恢复中焦升降功能。后世广泛应用于气郁诸证。

1.3.2?少阳兼阳明腑实?《伤寒论》大柴胡汤中柴胡散少阳之邪，枳实下气导滞，助大黄通泄阳明腑实。两药合用，泄热行气，调理胆胃，不论外感或内伤均可使用。故《本经疏证》言大柴胡汤“观夫表证方盛，里复不和者，恃以降泄其里而表亦和”；四逆散“病属于阴，邪系夫阳者，恃以泄其阳而阴自达”，概括了二者配伍之要义。

1.4?柴胡与芍药

《金匮要略》用芍药者35方，两药合用有4方，除大柴胡汤、柴胡桂枝汤与《伤寒论》重复，尚有薯蓣丸及鳖甲煎丸。

1.4.1?外感热病?芍药酸苦微寒，有酸敛与酸泄双重之性，一般而言，酸敛者大多不宜于外感病早期，然仲景桂枝汤以桂枝与芍药为伍，调和营卫，成为后世典范；就酸泄如大柴胡汤中用柴胡配芍药，治疗少阳证未解，兼热结阳明，此因热势已盛，于祛邪之中必防伤阴，柴胡与芍药相配恰切中病机。

1.4.2?肝郁证?柴胡类方和解表里，调和枢机，方如四逆散以柴胡与芍药作为疏肝解郁的常用配伍。柴胡入肝经性升散，为疏肝解郁之良药；芍药甘缓酸收，养血和营，柔肝缓急，二药配伍精妙，刚柔相济，散敛兼得，散而有度，敛中不滞，使脏腑通调，气血充和。

《伤寒论》用大黄有14方，含柴胡大黄药对者2方；《金匮要略》有大黄者23方，含该药对亦2方，即大柴胡汤、鳖甲煎丸。

柴胡大黄药对是大柴胡汤中重要的配伍，其中柴胡、大黄分别入少阳、阳明二经，故两者伍用主治少阳阳明证。《伤寒论》大柴胡汤，两者配伍用于少阳兼阳明腑实证，以柴胡透散少阳郁热，大黄攻泻阳明腑实，釜底抽薪，内外双解，祛两经实热。而《金匮要略》中的大柴胡汤证属杂病范畴，而非少阳兼阳明腑实，故方用柴胡，重在疏利枢机，调和胆胃，而非宣透少阳郁热，大黄则攻下里实为主，泻热次之。可见同一方中，证候不同，其作用亦异。

此外，仲景将两者合用还治疗少阳兼烦惊证，如《伤寒论》107条柴胡加龙骨牡蛎汤证，以胸满烦惊，小便不利，一身尽重等为主症。其病机为病在少阳，表里同病，虚实互见，方中柴胡等药量与其他柴胡类方相比减半，盖因证属虚实夹杂之故。

2?临床运用举隅

2.1?胃下垂案

樊某，男，46岁，2008年6月就诊。主诉：反复上腹部胀满隐痛，甚则连及两胁。时有嗳气及腹部坠痛感，平卧后疼痛缓解，病史1月余。平素纳食欠佳，大便素溏。钡餐示胃下垂。舌质暗红，苔薄白，脉弦重按无力。

处方：四逆散合当归芍药散加减。柴胡8 g，白芍30 g，枳壳12 g，炙甘草8 g，当归10 g，茯苓15 g，白术15 g，川芎10 g。服药7剂后，上腹部胀痛明显好转，继之以益气疏肝法，用四逆散合补中益气汤加减，服药14剂后诸症缓解。

按：《杂病源流犀烛·胃病源流》中论：“胃痛，邪干胃脘也……惟肝气相乘为尤甚。以木性暴，且正克也。”故“理肝可以安（脾）胃”。该患者平素情志不遂，肝木太过，而致脾气下陷，故给予四逆散调理肝脾，恢复脾胃气机升降功能。四逆散于《伤寒论》中治疗传经热邪，阳气内郁之热厥或肝脾不和所致胸胁脘腹不舒之肝郁证，为肝郁气滞的鼻祖之方。该案例以四逆散合当归芍药散疏肝解郁，调理肝脾，继以补中益气汤补中虚，标本同治，故能病随药除。

2.2?抑郁症案

杨某，男，48岁，2012年1月就诊。主诉：3年前因精神受刺激后出现胸闷心悸，眩晕烦躁，失眠多梦，多汗，四肢及胸胁部走窜性麻木疼痛。一直服盐酸帕罗西汀抗抑郁治疗。近1月来，症状加重，时有寒热交作，但体温正常，伴肢体颤抖，难以自控，大便秘结，舌质暗红苔白腻，脉弦。

处方：柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减。柴胡10 g，桂枝10 g，生龙牡各20 g，大黄10 g，半夏15 g，白芍15 g，炙甘草8 g，小麦30 g，枳实10 g，党参10 g，郁金10 g，合欢花20 g。服药7剂后症状明显减轻，药既中病，效不更方，继以原方增损再进20余剂而获愈。

按：本病证候虽错综复杂，但皆为肝经气郁，痰热扰心，枢机不利所致。《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴，则阴气虚，故目不瞑矣。”该患者精神受刺激，致心营受损，心阳浮越，心液不藏而外泄，故汗出不止；营卫失和，阳不入阴，故见失眠多梦，寒热交作；少阳枢机不利，气机郁结，胸闷心悸，眩晕烦躁；少阳之气不能荣于筋骨，则四肢及胸胁麻木疼痛。柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，镇静安神，配合甘麦大枣汤补益心液以宁心安神。

2.3?外感发热案

王某，女，70岁，2009年11月就诊。主诉：3天前因受凉后出现恶寒发热，体温最高达39℃，伴全身骨节疼痛，恶心纳差，乏力，二便正常。自服感冒清热颗粒、双黄连口服液三天后

仍恶寒，午后发热，体温波动在37.4℃～38.5℃之间，伴汗出，神疲乏力，纳差不减。舌质暗红苔薄白微腻，脉浮重按无力。

处方：柴胡桂枝汤。柴胡10 g，桂枝10 g，黄芩10 g，党参10 g，半夏10 g，白芍12 g，生姜3片，大枣4枚。服药1剂后，得汗出而寒热退，继服2剂，胃纳转佳，调理而愈。此后该患者每于外感发热即以此方煎服，均能服药2～3剂而愈。

按：此为外感风寒之太阳病，因治之失宜，邪渐入里，形成太少二阳并病。故治以调和营卫兼和少阳之法。柴胡桂枝汤以桂枝汤祛风解表散邪，小柴胡汤清解郁热，具表里同治，寒温并用之功，能双解太少两经之邪。盖虚人外感风寒，引发宿疾，致内伤外感集于一体，往往病情较为复杂，辨证施治难以入手。然细辨之则属正虚外感，正合于太少二阳并病之证，柴胡桂枝汤调营卫，和少阳，且兼有扶正祛邪，调脾和胃之效，故临床用于虚人外感风寒，投以该方无不效如桴鼓。

综上，药对是古人用药经验的总结，是连接中药和方剂的桥梁，《伤寒论》历来被奉为临床医学之圭臬，系统探讨《伤寒论》常用药对的功效、配伍规律、作用机制以及方剂组方原则，有助于临床合理有效用方遣药，活用药物，发挥独特治疗效果。

[参考文献]

[1] 林乾良，王贵淼.经方中药研究集成[M].北京：中医古籍出版社，1992：251.

[2] 王宪龄，张影.《伤寒论》柴胡剂中常用药对配伍作用探讨[J].河南中医，1996，16（4）：203-204.

[3] 王宪龄，周志.试探柴胡黄芩药对清泄肝胆的配伍作用[J].中医研究，2009，22（6）：7.

[4] 王宪龄，崔姗姗，张影，等.肝主疏泄理论的应用及其整体调节作用探析[J].中医研究，2010，23（9）：4-6.

（收稿日期：2012-07-04）