骨盆骨折并发失血性休克的急诊救治分析

柳勋法 龙连宫 钟贤良 张更伟 钟源波

[摘要] 目的 探讨骨盆骨折并发失血性休克的急诊救治方法。 方法 回顾分析笔者所在医院急诊外科2009年6月～2012年5月收治的32例骨盆骨折并发失血性休克患者的临床资料，并将患者的救治结果与2004年6月～2009年5月间收治的60例该类患者的相关资料进行比较，探讨骨盆骨折并发失血性休克的急诊救治方法。 结果 在急诊综合救治模式下，32例患者中24例在入院后1 h内纠正休克，7例在入院后6 h内纠正休克，1例死亡。与过去5年间该类患者的数据比较，救治成功率高。 结论 急诊绿色通道、急诊病房、急诊手术、急诊重症监护室的综合救治模式能快速纠正骨盆骨折并发失血性休克患者的休克状态，明显提高患者的存活率，值得临床推广。

[关键词] 骨盆骨折；失血性休克；急诊重症监护；绿色通道

[中图分类号] R605.976???[文献标识码] A???[文章编号] 2095-0616（2012）15-14-02

Emergency experience of treating pelvic fracture with hemorrhagic shock

LIU?Xunfa??LONG?Liangong??ZHONG?Xianliang??ZHANG?Gengwei??ZHONG?Yuanbo

Department of Emergency,Shenzhen People's Hospital, Shenzhen 518020, China

[Abstract] Objective To investigate the emergency treatment for the patients with pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock. Methods Retrospective analysis the data of 32 cases of pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock patients tobe treated in the emergency surgery in the author's hospital from June 2009 to May 2012,and associated comparison with the data of 60 patients to be treated from June 2004 to May 2009,investigating the emergency treatment for the patients with pelvic fractures complicated with hemorrhagic shock. Results Through the comprehensive treatment,24 patients correct shock within 1 hour after hospitalized,7 patients correct shock within 6 hours,1 patient dead. Comparing the date of past 5 years, the success rate of treatment is higher. Conclusion Under the comprehensive treatment mode include emergency easy access,emergency wards,emergency operation and emergency ICU can quickly correct the shock state of pelvic fracture complicated with hemorrhagic shock,improve the patient survival rate,worthy of clinical application.

[Key words] Pelvic fracture;Hemorrhagic shock;EICU;Emergency easy access

随着社会经济的飞速发展，交通事故及高处坠落伤等日益增多。Eastridge等[1]统计，在复合外伤中，骨盆骨折并发失血性休克所占的比例达3%～5%，此类疾病病情凶险，死亡率高。如何在黄金1 h内使患者脱离休克状态，为后期治疗打下基础，是广大临床一线的医务工作者面临的难题[2]。笔者所在科室在结合急诊绿色通道、急诊手术、急诊病房及急诊重症监护室的综合模式下对该类患者进行救治，取得了满意的效果，现报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

本组病例资料取自2009年6月～2012年5月来笔者所在科室就诊并确诊为骨盆骨折并发失血性休克患者32例。男性21例，女性11例，平均年龄（31.0±3.5）岁。致伤原因分别为车祸致伤16例，高处坠落致伤11例，塌方致伤2例，其他3例。合并颅脑损伤3例，肋骨骨折4例，腰椎及四肢骨折8例，腹腔脏器损伤3例，泌尿系损伤3例，直肠损伤3例。

1.2?救治方法

1.2.1?建立快速静脉通路?处于休克状态的患者，第一时间内需要大量的补液。对于此类患者，入抢救室后第一时间完成

深静脉穿刺，为加快补液做好准备。按照先晶体后胶体的原则进行。

1.2.2?完善床边各项辅助检查?患者一旦诊断成立，立即在急诊抢救室完成各项辅助检查。包括血常规、血型、凝血功能等；以及床边彩超、床边胸片、急诊CT等。如胸片发现有血气胸或气胸，按病情需要在床边完成胸腔闭式引流。

1.2.3?急诊绿色通道?对于合并颅脑损伤致脑疝形成、外伤性腹腔实质性脏器损伤等需要紧急手术的患者，在建立静脉通道及送血化验后立即送急诊手术室行手术治疗。术后送急诊ICU进行监护治疗。

1.2.4?损伤控制性手术?为控制出血及感染，对患者进行损伤控制性治疗。处理开放性伤口、骨盆及四肢骨折外固定、膀胱造瘘、预防血管栓塞等，为患者后期治疗做好准备。

1.2.5?急诊重症监护?综合评价患者的病情后，如患者不需要立即手术治疗，在建立静脉通道、送相关化验检查及床边辅助检查后，送急诊ICU进行监护治疗。

1.3?统计学处理

使用SPSS13.0对数据进行统计学分析。对两个阶段患者的损伤程度（ISS）分析采用两样本的t检验，两个阶段患者1 h内休克纠正例数及死亡例数分析采用x2检验（Chi-square test），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2?结果

在32例骨盆骨折合并失血性休克患者的治疗中，24例患者在入院后1 h内纠正休克，7例患者在入院后6 h内纠正休克，1例死亡。与2004年6月～2009年5月笔者所在医院收治的60例该类患者进行比较可以看出，两个阶段患者的损伤程度经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。但两个阶段患者的入院1 h内纠正休克的例数及患者的死亡率比较，均显示在急诊综合模式下，救治成功率更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3?讨论

骨盆骨折合并失血性休克患者的早期死亡大多发生在受伤后数小时内，占该类患者死亡总人数的30%[3]。因此，有学者提出“创伤后黄金1小时”概念，即在创伤发生后1 h内，对患者进行有效的治疗，能显著减低病死率[4]。在笔者对过去5年间该类患者的统计中发现，有6例患者在入院后3～24 h内出现致死性三联征，即代谢性酸中毒、低体温和凝血障碍。由此可以看出，致死性三联征大多发生在受伤2 h以后，如何在短时间内通过急诊相关治疗措施来避免致死性三联征的出现，就是需要在早期纠正患者的休克状态。通过对比2组患者1 h内纠正休克例数可以看出，经过急诊综合模式下该类患者的休克纠正时间提前，纠正休克例数增加，为患者后期进一步治疗提供了强有力的保证。

随着医学的高速发展，医学模式已经发生了根本性的改变，专业化的程度越来越明显，但对于这样一个复合创伤的患者救治来讲，这样的细分专业可能造成相关专科的不同步会诊、互相推诿、延误患者的最佳救治时间等。各个专科医师总是认为自己专业方面的损伤轻微，从而忽略了创伤的叠加效应。在对过去5年间该类患者的调查中可以发现该类现象特别突出，造成了急诊通道的不通畅，甚至出现了4个专科同时在手术台上，而没有一个专科先动刀的奇怪现象。针对这样的情况，就要求有一个综合科室来完成对该类患者的接诊及综合救治，从笔者所在科室成立了以急诊绿色通道、急诊手术、急诊病房及急诊重症监护室为一体的综合救治模式以来，该类患者的救治成功率在很大程度上得到了提高，降低了患者的死亡率。

对于骨盆骨折合并失血性休克患者的救治来讲，急诊综合模式能快速完成对该类患者的接诊救治、缩短住院日、降低病死率。这种急诊综合救治模式，能避免时间、空间距离造成的诊治的延误，保证了该类患者救治的及时性、连续性、完整性，为该类患者的救治赢得了宝贵时间，最大程度减少了以往急诊救治过程中的各个专科合作欠佳，构建了真正意义上的生命绿色通道。

[参考文献]

[1] Eastridge BJ，Starr A，Minei JP，et al.The importance of fracture pattern in guiding therapeutic decision making in patients with hemorrhagic shock and pelvic ring disruptions[J].Trauma，2002，53（3）：446-501．

[2] 刘旭东，李德溪，武兵兵，等.重症创伤846例急诊救治体会[J].内蒙古医学杂志，2007，39（4）：495-496.

[3] Sathy AK，Starr AJ，Smith WR，et al.The effect of pelvic fracture on mortality after trauma:an analysis of 63 000 trauma patients[J].Bone Joint Surg Am，2009，91（12）：2803-2810.

[4] 祝仁超，喻永华，王子明.基层医院应用损害控制技术治疗骨盆不稳定骨折[J].创伤外科杂志，2012,14（1）：53-55.

（收稿日期：2012-06-06）