改良Stoppa入路在骨盆骨折中的应用

王强+田峰+朱瑞罡+姜曙祥

[摘要] 目的 探讨改良Stoppa入路在骨盆骨折中的应用。 方法 选择12例应用改良Stoppa入路患者，必要时加髂骨翼侧方入路+后路治疗各种骨盆骨折。 结果 12例骨盆骨折患者均得到良好的复位，未发生术中大出血、神经损伤，无深静脉血栓形成，疗效满意。 结论 Stoppa入路具有操作简单、并发症少等优点，值得推广。

[关键词] 骨盆骨折；改良Stoppa入路；髂腹股沟入路

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）26-0067-03

Application of modified Stoppa approach in pelvic fractures

WANG Qiang TIAN Feng ZHU Ruigang JIANG Shuxiang

Department of Traumatic Orthopedics， Shihezi Peoples Hospital in Xinjiang Uygur Autonomous Region， Shihezi 832000， China

[Abstract] Objective To explore the application of modified Stoppa approach in pelvic fractures. Methods 12 patients were treated with modified Stoppa approach， combined with iliac lateral approach+posterior approach when necessary， to treat various pelvic fractures. Results 12 cases of pelvic fractures were well restored， with no intraoperative bleeding， nerve injury， and no deep vein thrombosis. The curative effects were satisfactory. Conclusion The Stoppa approach has the advantages of simple operation and less complications， which is worthy of promotion.

[Key words] Pelvic fractures； Modified Stoppa approach； Ilioinguinal approach

临床上髂腹股沟入路是治疗骨盆、髋臼骨折的标准入路，该入路治疗了大量的骨盆骨折。但是此入路需要解剖髂动静脉、股神经、外环口，入路复杂，相应并发症较多，因此骨盆骨折对骨科医生很具挑战性。自Stoppa入路发明后，简化了骨盆骨折手术操作，手术难度大大降低。本研究自2012年6月～2015年6月采用此入路治疗各种骨盆骨折12例，疗效满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

应用改良Stoppa入路治疗12例骨盆骨折患者，其中男5例，女7例；年龄26～58岁，平均（47.30±9.51）岁。致伤原因：交通伤8例，坠落伤4例。按骨盆骨折的Tile分类，其中C1型骨折7例，C2型骨折1例，髋臼骨折4例，均为前后柱加后壁骨折。骨折至手术时间5～11 d，平均（7.50±1.96）d。术后全部随访6～24个月，平均（12.10±4.47）个月。

1.2 手术方法

全麻后取仰卧位，消毒至双侧大腿中段，切口取下腹部正中耻骨联合上缘1 cm，横行切口约8～10 cm，将腹白线纵向剖开，钝性分离腹膜前间隙至耻骨联合处，注意避免损伤膀胱。向两侧牵开腹直肌，必要时可以切断患侧腹直肌（保留止点），顺着耻骨支向外侧钝性分离，寻找并结扎闭孔动脉和腹壁下动脉之间的吻合支（死亡冠）[1]。用手指沿真骨盆环向外后侧分离，可分离至骶髂关节下缘，而无需显露髂外血管及股血管神经等组织。根据需要显露耻骨支、耻骨结节、耻骨联合、髋臼前柱、前骶髂关节、四边体表面和坐骨棘等整个真骨盆缘。由于此入路不利于显露髂骨翼，故部分患者需结合髂骨翼侧方入路，沿髂骨翼取弧形小切口有限切开，并通过组织下隧道显露和固定骨折。如骶髂关节分离，需先采用髂骨翼侧方入路顺着髂骨翼向骶髂关节方向钝性剥离，显露骶髂关节，复位，用重建钢板固定。如患者合并后柱骨折，可通过髂骨翼侧方入路，自真骨盆上缘向坐骨支打入空心钉固定后柱。如合并后壁骨折，则必须需加后路，采用漂浮体位。复位顺序一般为：先骶髂关节，然后后路固定后壁和后柱，再前路固定前环，如复位困难需前后路同时打开，相互辅助，才能很好地复位骨折。固定前环选用加压螺钉、重建钛板或锁定钛板，前方在耻骨上支内、后方沿着真骨盆缘固定或放于髂骨翼，如髋臼中央性脱位，钛板可斜向后方，后部固定于坐骨支撑部。用钢板将四方体压住，固定完成后需要透视确认骨折复位及内固定情况满意后，仔细止血，检查腹膜的完整性，腹膜外放置引流管，将切断的腹直肌缝合，分层缝合切口。

1.3 评价指标

1.3.1功能评分采用Majeed评分[2]标准 疼痛30分，工作20分，坐10分，性功能4分，行走36分（包括辅助行走12分，步态12分，步行距离12分），合计100分。优≥85分，良70～84分，可55～69分，差<55分。不工作者总分80分，优≥70分，良55～69分，可45～54分，差<45分。

1.3.2 手术切口愈合标准[3] 甲级愈合：愈合优良，切口没有不良反应的初期愈合；乙级愈合：愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合：切口化脓，需切开引流。

2 结果

本组患者手术时间60～180 min，出血量200～1000 mL，平均（540±263）mL。术中均未发生大出血，无股神经、坐骨神经及股外侧皮神经等神经损伤，骨折复位良好。术后无腹壁疝、深静脉血栓形成、股骨头坏死等相关并发症。术后1例出现切口表浅感染，经换药丙级愈合，余11例均甲级愈合。1例患者下地过早，出现内固定松动，断端轻微移位，但未影响功能。全部病例均获随访，采用Majeed骨盆骨折评价标准进行功能评估：优11例，良1例，优良率100% 。

3讨论

随着社会发展，高能量损伤致骨盆骨折发生率明显增多，其中不稳定骨盆骨折发生率也逐年增高，重症骨盆骨折患者多因合并大量出血、休克、感染、多脏器功能衰竭等致早期死亡，预后差。传统保守治疗方法虽创伤小，但骨折复位准确率低，常造成骨盆畸形、肢体疼痛、活动受限、废用性萎缩等远期并发症，造成患者终身痛苦，明显影响患者日常生活质量。目前国内外对不稳定骨盆骨折患者，在无手术禁忌证情况时，均主张首选手术治疗。故对于骨盆骨折患者进行积极有效综合治疗，并寻找合适的手术方法显得尤为重要。合理有效治疗能明显提高患者生存质量，改善患者远期愈合。

髂腹股沟入路是髋臼及骨盆骨折长期以来公认的标准前入路，但髂腹股沟入路需解剖并保护髂腰肌、股外侧皮神经和股神经、髂外血管淋巴管束以及精索或子宫圆韧带等重要结构，分别进入三个操作窗口进行复位固定骨折操作。术中需要反复牵拉组织，容易造成血管神经的损伤，发生大出血、神经损伤，术后易出现下肢深静脉血栓、腹壁疝。因耻骨支及髋臼前柱形态不规则，钢板塑形相对复杂，需多平面的扭转和弯曲，容易造成钢板不服帖，髂腹股沟入路对四边体的显露存在困难，复位固定更为困难。文献报道切口感染、股外侧皮神经及股神经损伤、股动静脉损伤、栓塞性疾病、腹股沟疝等并发症发生率为10%～47%[4]。有研究显示单纯股外侧皮神经损伤发生率为21%～35%[5-7]。且此入路易损伤闭孔动脉和腹壁下动脉之间的吻合支——“死亡冠”导致危及生命的大出血[8]。因此髂腹股沟入路难以掌握，需要积累很长的学习过程，否则容易出现严重并发症。

为了减少创伤、简化手术操作，1993年Hirvensalo等[9]将用于普外科疝修补术的下腹切口（Stoppa入路）引入治疗骨盆骨折，取得了满意效果。改良Stoppa入路在腹正中耻骨联合上方横行切口，由腹白线进入，在膀胱和耻骨间隙钝性分离，真骨盆缘很容易显露，不需要显露股动静脉、髂腰肌、股神经等重要组织，且死亡冠显露充分而且清晰，容易结扎，避免术中大出血、神经损伤的发生。改良Stoppa入路能很好地显露真骨盆环、四边体和部分髋臼后柱，对于耻骨支骨折，钢板一般沿真骨盆缘固定骨折，只需弯成弧形即可很好服帖。对于四方体部位骨折，可以直视下复位，钢板一端固定于后柱，一端固定于耻骨支，直接支撑于四方体内侧，使钢板能阻挡四方体内移，得到良好的固定，避免术后发生再次移位。改良Stoppa入路手术切口虽小，但可同时完成双侧髋臼和骨盆的固定。骨盆骨折前环损伤可单独用改良Stoppa入路，如果合并骶髂关节损伤和髂骨骨折可加用髂骨翼辅助切口，完成髂骨骨折和骶髂关节的固定。如有后壁和后柱骨折需要再加后路复位固定。本文在骨盆和髋臼骨折的疗效比较研究中与魏帅帅等[10]研究结果相一致，提示采取改良Stoppa入路方式治疗骨盆前环骨折操作简单、创伤小、可节省手术时间。与邓志刚[11]、易平等[12]应用髂腹股沟入路手术研究结果相比，本组骨折复位率100%，易平等[12]研究组骨折复位率89.47%；应用Majeed骨盆骨折功能评估标准进行功能评估，本组患者优良率100%，邓志刚等[11]研究组优良率为88.4%。提示改良Stoppa 入路具有复位良好、并发症少、临床预后佳等特点。此入路得到了国内外多数医生及学者的认可，与徐世稳[13]、徐刚[14]、叶阳春等[15]研究结果相同，显示疗效明显优于髂腹股沟入路。有学者认为Stoppa入路可完全取代髂腹股沟入路[16]。

本文在实践中发现改良Stoppa入路仍然存在一些缺陷，手术切口小是优势，但对于复位也是劣势，对于一些复杂的髋臼骨折，单从此切口进入，想打复位螺钉、上复位钳复位，几乎不可能。改良Stoppa入路虽然能够显露部分髋臼后柱，但对于从前路固定后柱，在髋臼后柱上放钢板固定来说，操作空间太小，拧入螺钉困难。如果要从前方向坐骨支打空心钉固定，则需要高超的手术技巧，从而增加了手术风险。对于初学者，复杂的髋臼骨折要用改良Stoppa 入路手术，应要慎重，要想完成复杂髋臼骨折，首先要很好地掌握髂腹股沟入路，才能开展改良Stoppa入路。改良Stoppa入路可以随时改为髂腹股沟入路，只需要延长切口，显露中间窗和外侧窗，完成复杂的操作。若反过来思考，髂腹股沟入路显露好后，不妨用Stoppa入路的方法，来显露和观察四边体，其实更为方便，并可通过中间窗进行复位，放入钢板，打螺钉。由此可以得出，改良Stoppa 入路虽然有许多的优势，但依然不能完全取代髂腹股沟入路，改良Stoppa是髂腹股沟入路的很好补充，又使得髂腹股沟入路可以进一步扩展，完成更为复杂的手术。所以我们使用改良Stoppa时要选择好合适的病例，并有髂腹股沟入路的基础。

本文通过实际操作体验了Stoppa入路，其具有操作简单、创伤小、复位良好、并发症少的优点，值得临床推广。同时本文认为骨盆骨折改良Stoppa入路能够取代部分传统的髂腹股入路，明显改善患者预后。

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（收稿日期：2016-06-18）