髂内动脉栓塞术治疗骨盆骨折大出血疗效观察

方波+宗刚+应凯

【摘要】 目的 探讨经髂内动脉栓塞术治疗骨盆骨折合并大出血的近期疗效。方法 65例骨盆骨折合并大出血患者， 随机分为观察组（31例）对照组（34例）。对照组采用骨外科常规处理， 观察组在积极抗休克治疗的基础上实施髂内动脉栓塞治疗。观察髂内动脉栓塞治疗的成功率和并发症， 同时比较两组患者围手术期输血量、住院时间以及死亡率。结果 观察组30例患者手术顺利， 5例患者出现围手术期并发症。观察组患者围手术期输血量为（1200±600）ml， 少于对照组的（2400±1200）ml， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组死亡率为3.2%， 低于对照组的20.6%， 差异有统计学意义（P<0.05）。观察组和对照组住院时间分别为（36.5±8.5）d和（40.0±11.5）d， 组间比较差异无统計学意义（P>0.05）。结论 骨盆骨折合并大出血死亡率较高， 介入治疗是一种安全、有效的止血方式， 能有效降低骨盆骨折合并大出血患者死亡率。

【关键词】 骨盆骨折；大出血；介入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.01.042

近年来随着人们出行方式地改变以及建筑业兴起， 交通及工伤事故导致的骨盆骨折患者日益增大。骨盆骨折患者往往合并髂内动脉损伤导致大出血， 而大出血是骨盆骨折患者的首要死亡因素， 快速有效的控制髂内动脉出血是骨盆骨折首选治疗措施[1-5]。既往的临床实践中， 对于骨盆骨折合并大出血患者采取骨外科常规治疗方案， 发现输血量较大， 死亡率较高[6]。近年来， 经髂内动脉介入治疗逐步在临床上开展应用并取得了良好的疗效[2， 7-9]。本研究通过回顾性分析本院近年来采用两种治疗方案治疗骨盆骨折合并大出血的临床病例， 旨在探讨介入治疗在骨盆骨折综合治疗的近期疗效， 总结相关经验， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取大连市第二人民医院2014年1月～2016年1月收治的骨盆骨折合并大出血患者65例， 其中男44例， 女21例；年龄21～75岁， 平均年龄（38.6±12.1）岁；车祸伤40例， 高空坠落伤25例；入院时出现失血性休克39例。

65例患者随机分为观察组（31例）对照组（34例）。

1. 2 入组标准 ①诊断明确：所有患者术前均经影像学检查证实为不稳定型骨盆骨折并且血红蛋白（Hb）<90 g/L， 术后经血管造影证实髂内动脉或其分支出血， 术中证实合并髂内动脉或其分支出血；②排除合并头颅、心、肝、脾、肾等重要器官的严重创伤；③所有患者在围手术期均进行了积极规范的抗休克治疗。

1. 3 治疗方法 对照组采用骨外科常规处理：积极规范的抗休克治疗的基础上实施骨盆固定术（包括外固定支架和内固定）+髂内动脉结扎术。观察组在积极抗休克治疗的基础上实施髂内动脉栓塞治疗：患者仰卧于数字减影血管造影（DSA）检查床， 2%利多卡因局部麻醉下， 采用改良Seldinger技术经右侧股动脉穿刺， 采用翻山技术超选择进入左侧髂内动脉进行造影， 观察有无髂内动脉分布区域出现团块状、云雾状出血征象， 若有则用规格为2 mm×2 mm×2 mm的明胶海绵颗粒进行栓塞， 当出现较大的血管出血预计明胶海绵颗粒难以栓塞时， 采用弹簧圈进行出血动脉主干栓塞。然后退管成袢进入右侧髂内动脉主干造影， 重复左侧操作。术毕， 拔除导管及血管鞘， 穿刺点加压包扎， 予以对症支持治疗。

1. 4 观察指标 观察观察组治疗的成功率和并发症， 同时比较两组患者围手术期输血量、住院时间以及死亡率。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 介入治疗成功率及并发症 观察组中1例患者术中发现髂内动脉合并髂外动脉出血转外科手术后死亡， 其余30例患者手术顺利， 成功率为96.8%。本组有5例患者出现围手术期并发症， 分别表现为1例术后轻度发热， 4例患者出现臀部及下腹部轻微疼痛， 所有患者经对症处理后症状消失。

2. 2 两组患者近期疗效比较 观察组患者围手术期输血量为（1200±600）ml， 对照组为（2400±1200）ml， 组间比较差异有统计学意义（t=10.045， P<0.05）。观察组1例死亡， 死亡率为3.2%， 对照组7例死亡， 死亡率为20.6%， 组间死亡率比较差异有统计学意义（χ2=4.529， P<0.05）。观察组和对照组住院时间分别为（36.5±8.5）d和（40.0±11.5）d， 组间比较差异无统计学意义（t=1.384， P>0.05）。

3 讨论

骨盆骨折合并大出血发生率和死亡率均较高， 其死亡原因主要是难以控制的大出血[10-13]。骨盆骨折导致的大出血绝大多数来源于髂内动脉及其分支， 骨盆周围有厚实的肌肉， 多为闭合性损伤， 骨盆骨折出血早期不易发觉， 往往出现严重的失血性休克才被重视， 此外髂内动脉及其分支血运丰富， 一旦出血通常较为汹涌， 短期大量地失血往往导致患者死亡。目前对骨盆骨折合并大出血的早期诊断和出血量的准确评估以及及时有效的救治仍是重大挑战[3-5]。本研究中31例患者急诊入院后判断其骨盆骨折合并大出血后迅速进行髂内动脉栓塞手术， 除1例患者术中发现其合并髂外动脉主干出血转外科手术后死亡外， 其余30例患者均手术成功， 术后即刻患者生命体征明显改善， 血压上升， 心率下降， 尿量增加。和传统外科手术相比较， 虽然两组患者的住院时间无明显差异， 但观察组患者围手术期输血量和死亡率均明显优于对照组（P<0.05）。髂内动脉栓塞术中能迅速准确找到出血点， 针对性进行出血部位栓塞， 止血效果确切， 使得患者围手术期输血量极大降低， 也一定程度上环节当前临床用血极度紧张的状况， 同时确切的止血效果也明显降低患者死亡率[14-16]。另一方面， 随着介入手术的进一步开展应用， 新设备、新器械在临床不断应用， 手术时间明显缩短， 同时在术中造影如发现其他脏器出血可及时进行止血[17， 18]。最后， 进行髂内动脉栓塞时， 由于髂内动脉及其分支有着丰富的侧支循环， 出血动脉被栓塞后一般不会出现严重的并发症， 通常只会出现臀部疼痛、一过性阳痿等轻症表现， 随着盆腔侧支循环的建立以及明胶海绵栓塞剂再通， 相应并发症消失。通过本研究作者认为， 鉴于髂内动脉栓塞术治疗的优点， 应该在进行积极规范的抗休克治疗的同时就进行髂内动脉栓塞术治疗。

总之， 髂内动脉栓塞术治疗骨盆骨折合并大出血具有创伤小、副作用低， 止血效果明显并且能显著降低患者死亡率， 值得在临床上进一步推广医用。

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