不稳定骨盆骨折的手术治疗

李始汉　李孔健　李长虎　陈钢

【摘要】 目的 探讨不稳定骨盆骨折的手术治疗效果及注意事项。方法 29例不稳定骨盆骨折患者为研究对象， 均给予手术治疗， 观察手术治疗效果， 总结注意事项。结果 29例患者均获得随访， 随访时间8～22个月， 平均随访时间12.3个月， 患者均恢复骨盆前后环的稳定， 骨折均愈合。按Majeed评定标准， 本组29例患者中14例患者为优、占48.28%， 12例患者为良、占41.38%， 2例患者为可、占6.90%， 1例患者为差、占3.44%， 治疗优良率为89.66%。结论 手术治疗可以有效的恢复正常的骨盆及髋臼功能， 降低致残率， 减少并发症的发生， 缩短病程， 效果满意， 是治疗不稳定骨盆骨折的有效方法。

【关键词】 骨盆骨折；不稳定；手术治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.06.038

骨盆骨折多由高能量损伤造成， 随着经济和交通的不断发展， 其发生率在逐年增加。骨盆骨折导致的死亡率和致残率很高， 研究指出， 在交通伤常见致死原因中， 骨盆骨折列第三位， 其死亡率为5%～42%[1， 2]。对于不稳定骨盆骨折采用保守治疗的效果很差， 而且并发症很高。非手术治疗引起的高病残率促使人们更加积极地采用手术治疗[3]。不稳定骨盆骨折的手术治疗可以有效的恢复正常的骨盆功能， 降低致残率， 减少并发症的发生， 缩短病程， 减少卧床时间， 减少治疗的痛苦和费用。本院2013年9月～2016年4月手术治疗不稳定骨盆骨折29例， 取得了满意的疗效， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2013年9月～2016年4月手术治疗的不稳定骨盆骨折患者29例为研究对象， 男20例， 女9例， 年龄16～56岁， 平均年龄31岁。致伤原因：车祸伤20例、高处坠落伤6例、压砸伤3例。合并伤：失血性休克7例、脑外伤3例、肾挫伤1例、膀胱损伤2例、尿道损伤4例、四肢骨折8例。按Tile分型：B型18例， 其中B1型7例、B2型7例、B3型4例；C型11例， 其中C1型5例、C2型3例、C3型3例。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 入院时生命体征不稳定的患者应积极抗休克治疗及寻找危及生命的并发症， 及时诊治， 稳定生命。前环骨折可使用外固定支架临时固定， 对C型骨折可行患侧股骨髁上骨牵引以维持骨盆稳定性。术前拍骨盆正位、侧位、入口、出口位片， 双下肢动静脉血管彩超， 伤髋闭孔斜位X线片以及CT扫描及骨盆三维重建检查， 检查以简单有效为准， 尽量减少搬动次数及幅度， 手术前预防深静脉血栓治疗。

1. 2. 2 手术治疗 个性化， 根据骨盆骨折的分型及稳定程度选择， 其固定方式包括：单纯前环固定、单纯后环固定以及前后环同时固定。前环主要是针对耻骨联合分离和耻骨支骨折的B型骨折， 固定方法包括钢板固定、外固定架和螺钉固定， 采用耻骨上横切口入路及髂腹股沟入路。C型骨折视情况可单纯的采用后环固定及前后环内固定， 后环固定的方法有骶髂螺钉、骶髂关节前方钢板、骶髂关节后方钢板、骶骨棒、腰骨盆固定系统等， 可在C臂引导下经皮内固定治疗。常采用髂腹股沟入路、前后联合入路等。

1. 2. 3 术后处理 预防深静脉血栓、对症支持治疗， 康复功能锻炼。术后第2日要求患者卧床行双下肢肌肉等长收缩锻炼以恢复和维持下肢肌力， 避免下肢深静脉血栓形成， 术后1周可嘱患者拄双拐下床， 患肢完全不负重， 根据骨折类型及影像学复查情况循序加大患肢的负重锻炼。

1. 3 观察指标及评定标准 观察患者的骨折愈合情況， 按Majeed评定标准[4]为依据， 可将其治疗效果分为优、良、可、差四个等级。优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

29例患者均获得随访， 随访时间8～22个月， 平均随访时间12.3个月， 患者均恢复骨盆前后环的稳定， 骨折均愈合， 2例患者术后出现切口脂肪液化， 经过清创换药等处理后愈合。按Majeed评定标准， 本组29例患者中14例患者为优、占48.28%， 12例患者为良、占41.38%， 2例患者为可、占6.90%， 1例患者为差、占3.44%， 治疗优良率为89.66%。差的1例为Tile C型合并髋臼骨折股骨头脱位患者， 术后渐出现患侧髋关节疼痛、骨盆倾斜、跛行等症状， 术后1年出现股骨头坏死。

3 讨论

不稳定骨盆骨折是由前后、侧方挤压或垂直剪切等外力造成的骨盆环旋转和（或）垂直不稳定， 由于特殊的位置及复杂的受伤机制， 骨折难以手法复位， 移位的骨盆骨折如果未复位或采取保守治疗， 骨折畸形愈合， 往往造成下肢不等长、骨盆倾斜、跛行、下腰痛等并发症， 其致残率很高。相关研究报道非手术治疗不稳定骨盆骨折， 远期50%有明显疼痛跛行、神经损伤恢复不良等后遗症[5]。随着对其解剖特点的深入研究， 以及内固定材料的发展和手术技能的提高， 目前国内外学者多主张积极的手术治疗以减少后期并发症。近年来， 采用积极的外科手术治疗， 收到良好效果， 吴新宝等[6]手术治疗一组82例不稳定骨盆骨折患者， 手术优良率达92.7%。通过手术将骨折复位及牢固的固定， 很好的恢复骨盆的解剖及生物力学结构， 能早期活动及功能锻炼， 避免了长期卧床的痛苦及上述并发症的发生。

骨盆骨折绝大部分为高能量损伤所致， 伤及身体范围较广， 往往是复合伤， 早期对骨折实施确定性手术， 实非明智的选择， 应运用损害控制外科理论分三阶段处理急性期的病情[7-10]， 对于刚入院的患者不宜急于寻求手术治疗， 应对身体各个部位进行详细检查， 特别是易合并损伤的血管、肠道、膀胱及尿道等器官。对危及生命稳定的因素应优先处理， 伴有休克的患者应及时抗休克治疗。

本组病例中， 29例患者均获得随访， 随访时间8～22个月， 平均随访时间12.3个月， 患者均恢复骨盆前后环的稳定， 骨折均愈合， 2例患者术后出现切口脂肪液化， 经过清创换药等处理后愈合。按Majeed评定标准， 本组29例患者中14例患者为优、占48.28%， 12例患者为良、占41.38%， 2例患者为可、占6.90%， 1例患者为差、占3.44%， 治疗优良率为89.66%。差的1例为Tile C型合并髋臼骨折股骨头脱位患者， 术后渐出现患侧髋关节疼痛、骨盆倾斜、跛行等症状， 术后1年出现股骨头坏死。术前排查出2例腹股沟区及下肢深静脉血栓形成， 术前下腔静脉放置滤网后才进行骨盆骨折的复位内固定手术治疗。术中也应避免过多骚扰血管， 术后尽早行双下肢的功能锻炼， 若无凝血功能异常， 术后可常规使用抗凝药物预防深静脉血栓形成（DVT）。即使这样处理， 也不能完全避免术后出现DVT， 本组病例， 术后2例患者出现下肢不同程度的肿胀， 行血管彩超检查提示股静脉部分血栓形成， 经对症治疗后， 肿胀消退。当然大部分DVT临床上无症状表现， 作者随诊复查时血管彩超未列入常规检查， 否则出现DVT的患者应不止上述几例。

术前应做好充分的准备， 特别是各种影像学资料的准备， 条件许可， 可利用计算机辅助及3D打印技术进行术前规划， 依据骨盆三维CT重建数据可打印一个骨盆的3D模型， 术前可模拟骨折复位情况， 选择好合适长度的接骨板预弯， 在模型上预固定， 把握每个孔螺钉的进钉方向， 并将长度测量出[11， 12]。通过上述准备， 可节省手术时间、减少术中出血、降低手术并发症发生率及减少了术者射线暴露风险。本组病例后期手术的几例患者采取了术前3D模型的准备， 由于手术时间的缩短及软组织损伤的减少， 术后患者的感受及恢复时间均优于本组早期手术的患者。

综上所述， 手术治疗可以有效的恢复正常的骨盆及髋臼功能， 降低致残率， 减少并发症的发生， 缩短病程， 效果满意， 是治疗不稳定骨盆骨折的有效方法。

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[收稿日期：2017-01-16]