氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症的临床观察

张小河 韩秋丽 庄建奖 黄汉烽

近年来冠心病发病率不断攀升，患者常常合并焦虑和（或）抑郁情绪，这就是双谓的“双心”疾病患者。如何识别、诊断和治疗此类患者，不仅要从生物医学模式，更要从心身疾病的理念来认识它[1]。焦虑抑郁使患者对治疗的依从性明显下降，影响康复过程，并使冠心病长期病死率明显增加[2]。冠心病合并焦虑症患者症状错综复杂、变化多端，基层常用药氟西汀效果确实，但起效较慢，患者依从性差。罗布麻可以降压，其水乙醇混合提取物同时具有抗焦虑抑郁作用，其机制是抗氧化和直接调节中枢单胺类递质。本研究对比氟西汀联合罗布麻与单用氟西汀治疗冠心病合并焦虑症患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 为2008年5月至2011年12月我院门诊及住院患者。纳入标准：（1）符合国际心脏病学协会（ISFC）及WHO临床诊断标准的冠心病患者，并符合中国精神障碍分类与诊断标准第三版焦虑发作诊断标准，汉密尔顿焦虑量表(HAMA)14项评分≥14分和（或）汉密尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分≥17分。（2）对本研究知情同意。排除标准：（1）既往有精神病史；（2）严重认知功能障碍；（3）病情严重，检查不合作者。符合上述标准患者共120例，年龄35～80岁，平均（65±13）岁，随机分为氟西汀联合罗布麻组和氟西汀组，两组各60例，两组患者年龄、性别差异无统计学意义，具有可比性。

表1 两组患者治疗前后HAMA评分比较(±s)

表1 两组患者治疗前后HAMA评分比较(±s)

注：与氟西汀组相比，aP＜0.01。

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周 治疗后6周 治疗后8周氟西汀+罗布麻 30.2±4.9 24.1±4.1a 15.8±4.1a 10.2±5.1a 8.2±3.4a 5.5±2.0a氟西汀 29.5±4.6 27.6±4.8 18.7±5.4 11.3±5.0 7.8±2.8 6.1±1.8

1.2 方法 两组均进行常规冠心病内科药物治疗。氟西汀联合罗布麻组给予氟西20mg，bid，口服，罗布麻片0.75，tid，口服。氟西汀组给予氟西汀20mg，bid，口服。前4周所有患者均予以地西泮5mg或艾司唑仑1～2mg每晚睡前口服。采用汉密顿焦虑量表和抑郁量表及副反应量表评定疗效及不良反应，分别于治疗前和治疗后l、2、4、6、8周各评定1次。以HAMA或HAMD减分率评定疗效，≥25%有效，＜25%为无效。治疗前及治疗后每周查血常规、肝功能、心电图各1次。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料以±s表示，评分的比较采用t检验，率的检验采用χ2检验以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMA及HAMD评分比较。见表1和表2。

表1说明，与治疗前相比HAMA无明显差异，治疗后不同时期两组评分均有所下降。氟西汀联合罗布麻组于第1周末评分开始下降显著，而氟西汀组下降不明显，在1、2周末两组相比差异有显著性（P＜0.01）。其余各周组间差异无显著性（P＞0.05）。表2说明，与治疗前相比HAMD无明显差异，治疗后不同时期两组评分也均有所下降。氟西汀联合罗布麻组于第1周末评分开始下降显著，而氟西汀组下降不明显，在1、2周末两组相比差异有显著性（P＜0.01）。其余各周组间差异无显著性（P＞0.05）。表1与表2说明氟西汀联合罗布麻组起效时间均在第1周，而氟西汀组约在第2～4周。

表2 两组患者治疗前后HAMD评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前后HAMD评分比较(±s)

注：与氟西汀组相比，aP＜0.01。

组别 治疗前 治疗后1周 治疗后2周 治疗后4周 治疗后6周 治疗后8周氟西汀+罗布麻 39.2±5.7 32.1±5.3a 24.7±7.1a 19.5±7.2a 16.5±5.5a 8.5±2.3a氟西汀 39.6±4.8 32.6±4.5 28.3±3.4 20.1±4.0 15.9±2.5 9.1±1.5

因此，两组治疗均效果明确，但氟西汀联合罗布麻组起效迅速，单用氟西汀组起效较缓慢。

2.2 两组临床疗效比较 氟西汀联合罗布麻组有效54例，有效率为91.3%。单用氟西汀组有效48例，有效率为80.3%。两组差异有统计学意义。

2.3 两组不良反应 氟西汀联合罗布麻组6例出现不良反应，为9.2%。单用氟西汀组5例出现不良反应，为8.9%。两组比较差异无统计学意义。从TESS量表看，两组主要不良反应为轻度口干、便秘、厌食、视力模糊、体重增加、震颤、心动过速等。但两药副反应轻，全部患者无1例因不能耐受不良反应而中断治疗。

3 讨论

冠心病患者的情绪变化以焦虑抑郁症状最为常见，严重影响疾病的发生、发展以及治疗和预后。相关文献报道，1/2以上的冠心病患者伴有焦虑情绪，约1/3的冠心病患者伴有抑郁情绪，1/5～1/6的冠心病患者兼有焦虑、抑郁症状。生活及劳动能力下降，对自身疾病不了解、疾病给患者造成的伤害及家属态度等，这些都极易对患者产生焦虑、抑郁、紧张、恐惧、孤独等负性情绪，而这些负性情绪对冠心病的预后有很大的影响[3]。原因考虑如下：（1）交感神经兴奋性增高及副交感神经兴奋性降低，可使心率增快，降低心率变异性；（2）焦虑抑郁可导致心脏自主神经功能紊乱：（3）抑郁症患者血小板活性增高，可能造成血黏度增高，血栓形成危险增加；（4）抑郁症患者吸烟者多，可能会造成冠脉痉挛，造成心肌缺血；（5）可导致患者对治疗的依从性差[3]。心血管疾病患者的焦虑是—种情绪状态，患者的内心体验一般表现为忐忑不安、提心吊胆，甚至会出现极度的恐惧和恐慌，这种情绪对于患者是痛苦的、不安的，患者感觉到危险或者威胁即将来临，在有焦虑感觉的同时，会存在身体的不适感觉，一般表现为精神功能紊乱和精神运动不安，但是这些感觉往往没有明确的对象和明显的原因，患者出现紧张不安、烦躁、焦虑、容易激惹，在身体上的表现一般是血压升高、心慌、胸闷、心悸、面色苍白或者充血。中医认为心理因素在疾病的发生和发展过程中有重要作用，中医的心理治疗注重运用阴阳对立统一的观点[4]。

近年来，积极治疗冠心病患者的焦虑情绪，已引起临床医生的重视。基层最常用的抗焦虑药——选择性5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀效果尚可，该药是第二代抗抑郁药，通过抑制中枢神经突触前膜对5-羟色胺再摄取而达到治疗抑郁症状，对抑郁、焦虑均有良好的治疗效果。尤其对心血管、肝、肾等重要器官均无明显毒性作用，具有较好的心血管系统安全性，可较好地控制焦虑抑郁症状，已经作为治疗心血管疾病伴焦虑抑郁症首选药物。但该药起效慢，往往导致患者的依从性差。传统医学在治疗各种精神疾病方面积累了丰富的经验，这些中药和组方为现代精神药理研究和精神药物开发提供了一个重要资源。一些具有抗焦虑作用的组分和复方，也和传统抗焦虑药一样，具有增强中枢GABA/BDZ受体的抑制作用。一些抗抑郁中药和生物活性物质，具有抑制单胺氧化酶的作用和调节单胺类递质的作用[5][]。

罗布麻也是一种降压药，机制为减少外周交感神经去甲肾上腺素能神经末梢对递质的储存，使囊泡内递质耗竭，这是该药阻止囊泡对递质的摄取的结果。另一方面，罗布麻的水乙醇混合提取物也具有抗焦虑抑郁作用，其机制是抗氧化和直接调节中枢单胺类递质。在罗布麻的小鼠强迫游泳实验模型中发现，罗布麻叶乙醇提取物没有抗抑郁活性，该提取物显著降低了5-HT在纹状体中的浓度，对NA、DA的水平没有显著影响，这可能是它没有抗抑郁活性的原因。石油醚部位、乙酸乙酯部位均可显著提高NA、5-HT在两个脑区的浓度水平，对DA浓度没有显著影响。正丁醇部位的影响最为广泛，它可以显著提高NA在两个脑区的浓度、DA在海马的浓度、5-HT在纹状体中的浓度。水相部位显著提高了NA在纹状体中的浓度以及5-HT在海马、纹状体中的浓度。对单胺类神经递质的测定结果表明罗布麻叶乙醇提取物的4个部位作用的侧重点各有不同，并且可能是通过多方面影响单胺类神经递质系统来达到抗抑郁的目的[6]。

动物实验还表明该药具有轻度的镇静作用。此外，该药还有轻微的强心作用，以及调脂作用[7-9]。

本研究最主要的结论是氟西汀联合罗布麻能使冠心病合并焦虑情绪的患者治疗起效时间显著提前，根据以上的药理学机制，我们推测其机制如下。罗布麻叶正丁醇部位可以显著提高NA在两个脑区的浓度，DA在海马的浓度，5-HT在纹状体中的浓度。水相部位显著提高了NA在纹状体中的浓度以及5-HT在海马、纹状体中的浓度。而氟西汀为5-HT再摄取抑制剂，可以使中枢神经突触间隙5-HT水平升高，因此两药有联用的药理学基础。罗布麻除了前述的抗焦虑抑郁作用外，还有轻微的镇静催眠作用，良好的睡眠可促使抗焦虑作用提前。罗布麻还有广泛的心血管方面的作用，如降压作用，对心肌收缩力和心率也有明显的作用。罗布麻叶中所含的黄酮类化合物具有较强的抗氧化作用和抗衰老作用。降血脂作用也是其他抗焦虑抑郁药物所无法比拟的[7]。因此，对于冠心病合并焦虑情绪患者联合氟西汀与罗布麻可以起到氟西汀不能起到的许多作用，这也许是两药联合使用能使作用大大提前的原因所在。

基于以上依据我们设计了氟西汀联合罗布麻治疗冠心病合并焦虑症的方案。氟西汀应用于临床已近二十年，广为临床医生熟悉。罗布麻则是基层老百姓最为熟悉的药物，价格便宜易于获得，并且有着多种临床作用，而抗焦虑抑郁及轻度镇静作用则不为医生和老百姓所熟悉。通过这一课题的开展与研究，我们发现该两种药物的组合能使冠心病合并焦虑症的抗焦虑作用时效大为提前，作用也有所增强，值得临床推广。

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