改良式高嵌体在修复后牙大面积缺损中的应用

何泽红 金树人 王 萍

（解放军113医院口腔科，浙江 宁波 315040）

大面积缺损的后牙，在经过完善的根管治疗后，存在着如何修复缺损和恢复功能的问题。对于剩余牙体组织较多，能满足临床固位形、抗力形需要的，一般于充填后行全冠修复；而对于剩余牙体组织比较薄弱，单纯行全冠修复容易造成冠折，另外对于牙冠短小，合龈距离低的病例，由于牙冠固位力不足，也不能单纯行全冠修复。笔者对于不能单纯采用全冠修复的后牙，根据缺损后牙的牙体情况，将高嵌体利用髓室核或根管桩作为固位体制作成改良式高嵌体来修复大面积缺损的后牙，取得了良好的临床效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2007年5月至2011年5月在我院就诊的患者52例，共72颗患牙。男性32例，女性40例；年龄28～65岁，平均37.6岁。72颗后牙中，前磨牙18颗，磨牙54颗，上颌牙31颗，下颌牙41颗。其中利用髓室核固位的17颗，利用根管桩固位的55颗（前磨牙全都采用根管桩固位）。

1.2 基牙选择条件

后牙牙体大面积缺损，牙冠至少一个牙面存留，残余龈壁位于龈上或平齐龈缘，根管至少有一个上2/3部分能与轴壁预备后取得共同就位道，牙周及根管治疗2周后，叩诊及X线片检查，根尖及周围组织临床状况良好，根管治疗完善者。

1.3 修复方法

1.3.1 牙体预备

对于髓室比较深大的磨牙，深度在2.0mm上，缺损位于龈上1.0mm以上，轴壁厚度不少于1.0mm者，可以利用深在的髓室作为固位型制作髓室核高嵌体[1]；对于髓室深度较浅，利用髓室固位力不足的后牙，可以利用根管制作根管桩来增加固位力。①残冠合面、轴面预备∶首先去除牙体上所有充填物及龋坏组织，磨除薄壁及尖锐边缘；如合面与对合牙有接触关系，应沿合面外形均匀降低患牙合面，设计为金属合面的基牙需均匀磨除0.5～1.0mm间隙，设计为全瓷合面的基牙需均匀磨除2.0mm。②髓室及根管预备∶按嵌体制作要求，备出髓室的嵌体形式，要求髓室轴壁预备必须与牙冠轴面预备取得共同就位道。选择根管固位的患牙，需进行根管制备，选一个与轴壁预备后能取得共同就位道的根管做为主根管，其余作为副根管，沿根管的自然走向进行预备。预备时先用稍小于根管的引导钻从根充材料正中沿牙根方向缓慢渐进，去除充填材料，采用缓进缓退的手法随时调整方向，遇到阻力可换小一号钻针缓慢试探前进，当沿正确方向前进至预定深度后更换大一号钻针扩大根管腔，形成需要的形态，同时去除根管倒凹，最后用磨光钻将根管腔修平滑。桩进入主根长的2/3，副根管进入少许。

1.3.2 取模

常规清洁预备牙体牙面，将根管、髓室吹干后，将预热好的寒天印模材注入根管、髓室内，用螺旋充填器慢速搅拌，将根管、髓室充满，视根管情况插入提前准备好牙胶尖，再将寒天印模材注满其余部分，推入装好翡翠印模材的托盘，硬固后顺根管方向取下，检查印模是否完整清晰，如不符合要求则应重取，灌超硬石膏，石膏硬固后送义齿加工厂制作。

1.3.3 黏固

制作完成的高嵌体黏固前先试戴，检查是否密合稳固，边缘、邻接、咬合合适后常规隔湿、消毒，金属嵌体用玻璃离子类黏接剂黏固，全瓷嵌体用树脂类黏接剂黏固。修复体就位后，要用力按住嵌体合面5min左右，再嘱患者用棉卷咬紧至少15min后再清理多余的黏接剂，修整嵌体的合面部分并抛光完成修复。

1.3.4 评价标准

疗效标准为好∶患者诉无不适，修复体完好无松动，修复体边缘密合，牙龈无炎症、无继发龋，邻接关系良好，无食物嵌塞等；较好∶患者诉无不适，修复体完好无松动，修复体边缘密合，基本无继发龋，偶有食物嵌塞或牙龈炎症等；一般∶患者诉无不适，修复体完好无松动，修复体边缘欠密合，食物嵌塞、牙龈偶有炎症，继发龋，牙根疼痛等发生3项以上；失败∶修复体脱落或残冠拔除[2]。

2 结 果

经0.5～4年随访观察，患者的72颗患牙中有68颗修复体正常使用，表现为修复效果好，较好或一般。成功率94.44%，见表1。

表1 上下下颌后牙残冠修复后复查情况表（单位∶颗）

3 讨 论

3.1 修复成功原因分析

对治疗完成后大面积缺损牙体的修复一般采取以下几种方法∶全冠修复、桩核+全冠修复、一般高嵌体修复。下面把这几种方法与改良式高嵌体作一下比较分析。

①全冠修复。全冠修复需把牙体的最大周径降到牙颈部，造成牙体磨除量过大，残冠剩余牙体组织本来就少，日后易导致牙体折裂。而高嵌体牙体预备时，不需将牙冠最大周径降至牙颈部，保留了较多的牙体组织，同时嵌体覆盖了牙体整个合面，大大提高了患牙在行使功能时的抗力。②桩核+全冠修复。这种修复形式要先制作桩核，桩核在基牙上黏固后再备牙制作外冠，患者的就诊次数较多，修复的费用较高。有的残冠合龈距离较低，用桩核冠修复就会出现外冠固位力不足，而改良式高嵌体利用髓室或根管作为辅助固位，髓室核或根管桩与高嵌体一体制作，修复体一次制作完成，患者就诊次数少，还能较好的解决后牙残冠合龈距离低的固位问题。③一般高嵌体修复残冠，对于缺损较大的后牙，长期使用会出现固位型和抗力型不足，修复体容易脱落，基牙容易折裂。

大面积缺损的后牙，一般牙髓已暴露或已坏死，临床上要做根管治疗，根充后的牙齿由于有机物的丧失，脆性大，易折裂。改良式高嵌体是利用髓室的箱状洞型制作髓室核，或利用根管制作根管桩，增强了高嵌体的固位型和抗力型。高嵌体牙体预备时，不需将牙冠最大周径降至牙颈部，能保留更多的牙体组织，增强了牙体的抗力，而且修复体边缘线在龈上，减少了修复体对牙周微环境的破坏，避免了对牙周带来不利的影响。

3.2 修复失败的原因及对策

72颗患牙使用改良式高嵌体修复方法进行治疗中，4颗患牙出现修复失败，其中2颗患牙折裂，1颗患牙修复体脱落，另1颗患牙出现继发龋。现分别予以分析∶①患牙折裂 。2例折裂基牙的髓室壁均不同程度受到破坏。田力丽等研究表明，采用磨除髓室壁牙体组织去除倒凹或寻找较好的桩就位道的方法，反而会降低修复后牙体组织的抗折力[3]。如髓室壁缺损3/4以上，笔者建议不采用改良式高嵌体修复，改用桩核+全冠修复。②修复体脱落。脱落的修复体是利用髓室核作为固位体制作的改良式高嵌体，髓室核高度仅有约2.0mm，提供的固位力不足，而残冠牙体的缺损接近3/4，冠部的固位型较差也是脱落的原因之一。该修复体重做时改为利用根管制作根管桩形成的改良式高嵌体，经随访观察1年，未出现脱落。③继发龋。发生继发龋的患者口内大多数牙因龋坏而进行了充填，为易患龋者；再者高嵌体的边缘线较长，理论上发生继发龋的可能性较大。复诊时该患牙去龋后改用桩核+全冠修复。

笔者认为，改良式高嵌体不失为大面积缺损后牙的一种良好修复方法，值得临床推广应用。

[1] 徐成文.髓室固位的嵌体冠修复磨牙残冠[J].口腔颌面修复学杂志，2004，5(3)：156-157.

[2] 王燕一，宁江海，刘洪臣，等.嵌体部分冠修复老年人后牙大面积缺损的临床观察[J].中华老年口腔医学杂志，2004，2(1)：22-23.

[3] 田力丽，李凌雯，谢秋菲，等.下颌第一磨牙牙体缺损修复的三维有限元力学分析[J].口腔颌面修复学杂志，2006，7(1)：20.